INTRODUZIONE

Le infezioni micotiche della cute sono dermatosi di comune riscontro nell’attività ambulatoriale quotidiana del medico generico e dello specialista dermatologo. In particolare sono frequenti le infezioni cutanee dai dermatofiti.

I dermatofiti sono un gruppo di funghi che sono responsabili di quelle infezioni che interessano lo strato superficiale della cute le unghie ed i  peli.

L'inquadramento nosologico delle dermatofizie si basa più comunemente su criteri clinici, facendo riferimento alla sede anatomica colpita:

• tinea corporis,

• tinea cruris,

• tinea manuum,

• tinea pedis,

• tinea unguium,

• tinea capitis,

• tinea barbae,

• tinea faciei.

COME AVVIENE IL CONTAGIO

L’infezione dermatofitica dell’epidermide può realizzarsi con due modalità diverse:

1. per contagio diretto o indiretto tra uomo e uomo, tra animali e uomo o tra ambiente e uomo.

2. per autocontagio da trasferimento di materiali patologici infettanti da un punto all’altro della superficie corporea dello stesso soggetto, spesso attraverso il grattamento.

Nel primo caso le lesioni sono per lo più uniche o di numero limitato e localizzate alle parti scoperte del corpo (viso, avambraccia, gambe); nel secondo le lesioni invece sono generalmente multiple ed interessano quasi sempre le regioni coperte dagli indumenti.

Il contagio indiretto può avvenire tramite peli, squame cutanee, pettini, spazzole, schienali delle poltrone di luoghi di spettacolo (teatro, cinema), cappelli, biancheria da letto, asciugamani, tappeti negli alberghi, indumenti intimi, pavimenti degli spogliatoi, basi delle docce, e comunque, in generale, con materiale inquinato.

TINEA CORPORIS

La tinea corporis è un’infezione della cute glabra, con particolare interessamento delle parti scoperte (collo, viso, mani, avambraccia), diffusa ovunque nel mondo. Colpisce entrambi i sessi, ad ogni età, pur riscontrandosi più frequentemente nell’infanzia.

Contagio

Le lesioni appaiono, in genere, 1-3 settimane dopo il contatto infettante.

Questo può essere:

• interumano

• animale

• ambientale

Quindi si può manifestare:

• per contatto diretto con individuo infetto o animale (gatti, cani, criceti, conigli).

• da oggetti, indumenti, tappeti, moquette, suppellettili contaminate.

• per autocontagio da lesione, talora poco evidente, preesistente in altra sede.

Clinica

L’età infantile è quella prediletta, presumibilmente per la particolare suscettibilità della cute del bambino all’infezione oltre alle tipiche abitudini di vita proprie dell’età.

L’invasione della cute avviene nel sito di inoculazione e la lesione diviene evidente dopo un periodo di incubazione di 1-3 settimane.

Inizia con una chiazza rotondeggiante eritemato-squamosa  che tende a crescere centrifugamente. Progredendo assume la forma di un cerchio o di un ovale con un bordo netto più desquamante del centro della chiazza.

Sono due i tipi di lesioni caratterizzanti la tinea corporis:

• il tipo anulare – che è quello appena descritto.

• il tipo vescicolare – in cui vescicole, a contenuto chiaro, appaiono irregolarmente o immediatamente all’interno del margine eritematico rilevato.

Le lesioni tendono ad essere localizzate ad una sola regione cutanea. La presenza di più elementi spesso è dovuta ad autoinolazione: ciò avviene a causa del prurito che spesso accompagna le lesioni. Il grattamento favorisce l’accumulo di materiale infetto sotto le unghie che può così essere trasferito in altra area corporea.

Sintomi

Prurito.

Terapia

La terapia della tinea corporis si basa sull’uso di farmaci topici e sistemici. Chiaramente la scelta tra gli uni o gli altri si basa sulle caratteristiche cliniche della malattia: di fronte ad una o poche chiazze, localizzate in area ben raggiungibili si favorirà l’uso di una crema, mentre se le lesioni sono multiple o di grosse dimensioni si preferirà la prescrizione sistemica.

TINEA CRURIS

E’ una infezione dermatofitica localizzata all’inguine, al perineo ed alla regione perianale. Subacuta o cronica, di solito è molto pruriginosa.

L’infezione si manifesta con una lesione caratteristicamente ben demarcata, con un margine eritematoso rilevato con fine, secca desquamazione epidermica.

E’ diffusa in tutto il mondo con prevalenza nelle zone tropicali. Tende a manifestarsi quando condizioni di alta umidità favoriscono la macerazione della regione inguinale.

Localizzazione

Premesso che è nettamente più frequente nel sesso maschile, la tinea cruris si osserva alla faccia interna della radice delle cosce, talora unilaterale. I peli non sono mai infetti.

Fattori predisponesti

Luoghi di concentrazione di individui in stretto contatto, come caserme, dormitori, spogliatoi, favoriscono la rapida diffusione.

Clinica

L’aspetto predominante della malattia è la sintomatologia intensamente pruriginosa.

La malattia compare comunemente al terzo superiore della faccia interna della coscia o a livello del solco inguinale in forma di una o più chiazzette eritemato-desquamative nettamente delimitate. Esse si estendono lentamente in senso centrifugo, confluendo tra di loro a produrre una lesione unica a contorni irregolari che in seguito, a causa del differente grado di diffusione, diviene a forma di festone.

E’ tipica la bilateralità, ma non la simmetria: infatti si osserva una maggior diffusione verso il basso nella coscia sinistra rispetto alla destra, a causa della più bassa estensione dello scroto da questo lato.

Attenzioni Diagnostiche

Porre attenzione in tutti i casi ad una possibile associazione con la tinea pedis occulta o trascurata. Avvalersi, nei casi sospetti, della conferma del laboratorio.

Terapia

La terapia topica è solitamente efficace. Tuttavia la maggior sensibilità della cute nella zona inguinale impone maggior riguardo per evitare fenomeni di irritazione.

La terapia sistemica orale si avvale degli stessi prodotti utilizzati per la tinea corporis.

TINEA MANUUM

Con tinea manuum si indicano le infezioni che interessano l’area interdigitale delle mani e la superficie palmare.

Clinica

E’più frequente nel sesso maschile, in una età compresa tra gli 11 e 40 anni. Spesso colpisce una sola mano e può essere accompagnata dall’interessamento di 1- 2 piedi . Potremo così avere la combinazione “1 mano e 2 piedi ” oppure “2 mani ed 1 piede ”.

Può manifestarsi in varia maniera, con ispessimento diffuso della regione palmare oppure con fine desquamazione lungo le linee palmari oppure con chiazze circoscritte al dorso delle mani.

Terapia

Generalmente è sufficiente la terapia topica. E’compito però dello specialista dermatologo valutare l’eventuale necessità di una terapia orale.

TINEA PEDIS

E’ una infezione che interessa la superficie plantare e gli spazi interdigitali dei piedi.

E’ la più comune delle micosi dell’uomo e la più prevalente di tutte le malattie infettive, presente nei vari continenti ad interessare il 30-70% della popolazione mondiale.

E’ anche la più nuova delle dermatofizie essendo stata scoperta tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo.

Si può considerare una malattia della civiltà e dell’uso delle calzature. L’umidità ed il calore negli spazi interdigitali (indotti da scarpe e calze) inducono un microclima umido che stimola la crescita dei funghi.

La manifestazione più significativa si ha nello spazio interdigitale tra il 4° e 5° dito.

Condizioni favorenti

Le condizioni favorenti sono:

• l’uso collettivo, ripetuto di bagni, docce, piscine, spogliatoi di palestre o altri impianti sportivi: i dermatofiti patogeni si trovano sparsi sul pavimento delle piscine, degli  spogliatoi, delle camere d’albergo, delle saune, della propria casa, sulle pedane in legno delle docce, nei box doccia, sugli zerbini, negli asciugamani, nella biancheria.

• l’uso di scarpe chiuse e/o di gomma, specie se strette, oppure l’uso di calzini non traspiranti favoriscono l’aumento della temperatura locale e l’iperidrosi, creando macerazione ed un innalzamento del pH cutaneo, rendendo più facile la colonizzazione e l’insediamento parassitario dei funghi.

Contagio

Il contagio è pressoché sempre indiretto, per l’intermediazione di frammenti di pelle parassitata (contatto con i piedi nudi col pavimento di una piscina o di una palestra, con un parquet, con un tappetino da bagno o asciugamani, con ciabatte indossate da altri). Lo sviluppo è favorito dalla macerazione e dalla mancata traspirazione.

Clinica

Si ritiene che il 30-70% dei soggetti adulti siano portatori di tali patogeni; in molti però tale esposizione non sfocia in malattia. L’incidenza della malattia sintomatica cresce con l’età.

Tra le varie forme cliniche quella interdigitale cronica è la più comune. Più spesso è interessato lo spazio interdigitale tra il 4° e 5° dito, probabilmente per il più stretto contatto che in tale zona si ha tra le facce contigue delle dita e per la compressione indotta dalla scarpe ed anche  perché il meno ventilato.        

La zona infetta è ricoperta da cute desquamata che si accumula in piccoli ammassi secchi i quali possono macerare conferendo alla zona un aspetto biancastro, lessato accompagnato frequentemente da un odore fetido.

Prevenzione della Tinea pedis

• usare calzature non occlusive

• se ciò non è possibile, cambiare le scarpe ogni 2-3 giorni e lasciarle all’aria

• mettere polvere antimicotica all’interno delle scarpe ogni giorno

• usare calze di cotone

• evitare di camminare a piedi nudi in piscina

• dopo la doccia asciugare accuratamente i piedi, in particolare gli spazi interdigitale

Terapia

E’ la stessa utilizzata per la tinea corporis.

TINEA UNGUIUM

Con tinea unguium si definisce l’invasione della lamina ungueale da parte di un dermatofita. Con onicomicosi si indica invece l’infezione ungueale causata da muffe non dermatofitiche e lieviti.

Contagio

L’infezione  può avvenire attraverso un contagio in ambito familiare, nell’attività lavorativa (orticoltore, floricoltore), frequentando piscine o palestre, con l’uso di strumenti infetti (forbici, limette) oppure è la conseguenza di una infezione secondaria per trasferimento alle unghie di una dermatofizia presente nello stesso soggetto in altre aree corporee.

L’impianto e la colonizzazione dei dermatofiti nel tessuto ungueale ed il parassitamento richiedono fattori favorenti senza i quali l’infezione non potrebbe aver luogo.

Ricordiamo:

• l’azione macerante del sudore.

• le modificazioni del pH

• l’eccessiva lunghezza delle unghie

• i microtraumi.

• eventuali disturbi circolatori periferici.

Fattori predisponesti

Vi sono vari fattori di ordine locale o generale che possono favorire l’insediamento dell’infezione micotica e tra questi ricordiamo:

• la ridotta velocità di crescita ungueale.

• la predisposizione genetica.

• le alterazioni ungueali preesistenti.

• patologie dermatologiche preesistenti.

• fattori sistemici, quali per esempio l’insufficienza vascolare periferica sia arteriosa sia venosa, il diabete.

• le abitudini di vita. L’attività sportiva, ad esempio, favorisce non solo i microtraumatismi se non i veri e propri traumi all’unghia del primo dito dei piedi ma aumenta anche l’esposizione al contagio come conseguenza della frequentazione di ambienti inquinati facilmente da dermatofiti.

Clinica

Due sono le forme più comuni:

1) Onicomicosi bianca superficiale

• Si manifesta esclusivamente alle unghie dei piedi. E’ molto comune e solitamente passa inosservata perché scarsamente sintomatica e perchè intacca la lamina ungueale in maniera minima.

• Clinicamente si osservano piccole aree di colore bianco opaco di 1 mm . o meno di diametro, facilmente asportabili.

• Possono comparire in qualunque punto della lamina. Tendono a confluire, potendo così formare grandi chiazze a contorni irregolari.

• L’infezione  tende alla cronicità e può pertanto durare anni.

2) Onicomicosi subungueale distale-laterale

• E’ la forma più comune. Si associa di solito ad una micosi plantare o palmare.

• Interessa più frequentemente le unghie dei piedi. L’infezione delle unghie delle mani, generalmente monolaterale, si associa generalmente a quella dei piedi (sindrome una mano due piedi).

Si riconoscono due varianti:

La forma onicolitica nella quale la porta d’entrata è il margine laterale dell’unghia.. Si ha il progressivo sollevamento della parte distale della lamina con conseguente distacco dell’unghia dal letto ungueale. L’infezione avanza longitudinalmente sotto forma di strie bianco-giallastre che risalgono l’unghia dal margine distale. Le zone più tendenzialmente giallo ocra corrispondono ad elevato numero di dermatofiti.

In altri casi (forma ipercheratosica) l’infezione induce un ispessimento significativo del letto ungueale. Ciò indebolisce l’unghia: l’unghia può separarsi dal letto ungueale, sgretolarsi, diventa fragile, friabile, ispessita, con il margine libero che diviene irregolarmente eroso e dentellato, riducendosi sempre più verso la lunula. La lamina ungueale può altresì modificare il proprio colore divenendo grigio-giallastra o grigio-verdastra.

Terapia

Viene prediletta la terapia orale.

TINEA CAPITIS

Generalmente con tale termine si indicano l’ infezione micotica del cuoio capelluto. Colpisce quasi esclusivamente i bambini sino alla pubertà. La ragione della limitazione d’età non è chiara ma si ritiene possa essere in relazione con la produzione di sebo (che ha la proprietà di inibire l’invasione del pelo da parte dei funghi) al momento della pubertà.

Molto contagiosa, può determinare epidemie nelle scuole.

Contagio

Condizioni di sovrappopolamento, promiscuità, scarsa igiene personale sono favorenti la trasmissione della malattia.

Esso avviene per lo più nell’infanzia per contatto diretto con un malato (focolai familiari); i ratti rappresentano un’altra possibile sorgente di infezione.

Spazzole, pettini, berretti, cuscini, poltrone di teatro possono conservare per un anno e più peli infetti (tale è infatti la resistenza del pelo infetto).

Clinica

Per praticità e schematismo si distinguono tre tipi di tinea capitis, facendo riferimento al dermatofita che ne è la causa:

• Tinea microsporica

• Tinea tricofitica

• Tinea favosa

Tinea microsporica

E’ la forma più frequente ed ha carattere sporadico (per infezione trasmessa dai gatti) o epidemica (trasmissione interumana, nelle comunità).

Si osservano grandi chiazze desquamanti (i capelli sembrano infarinati), scarso eritema, capelli spezzati al di sopra del cuoio capelluto (2- 3 mm .) ( aspetto  “a prato rasato”, “erba appena tagliata”), tendenti ad avere tutti la stessa lunghezza.

Tinea tricofitica

Numerose chiazze di piccolo diametro. L’infiammazione è minima. I capelli sono spezzati al di sotto dell’orifizio follicolare (cosiddetti punti neri: infatti l’aspetto del moncone è simile ad un comedone), talvolta a diversi livelli (“prato mal rasato”). Più chiazze possono riunirsi in forma figurata o diffusa di alopecia

Tinea favosa

E’ caratterizzata dalla comparsa lenta e graduale di un ammasso di funghi a livello dell’ostio follicolare, di colore giallo vivo (giallo zolfo o giallo oro), dalla forma di scodella, a circondare capelli scoloriti, opachi e grigi  dall’aspetto impolverato, quasi fossero i peli di una vecchia parrucca.

Talvolta questi ammassi di funghi possono confluire con altri attigui a formare estesi ammassi dall’odore sgradevole (odore di urina di topo o di formaggio) che possono occupare in qualche caso l’intero cuoio capelluto.

I capelli gradualmente si assottigliano e si spezzano a qualche cm. dalla superficie del cuoio capelluto.

Terapia

La terapia è per via orale.

TINEA BARBAE

E’ una infezione che interessa l’area della barba e dei baffi negli adulti maschi.

Le lesioni sono di due tipi:

• un tipo superficiale, che assomiglia alla tinea corporis;

• un tipo in cui si osserva una follicolite pustolosa.

Contagio

Si manifesta prevalentemente in aree rurali in soggetti, quali agricoltori e allevatori, a contatto con animali infetti di grossa taglia.

Accanto al suddetto inoculo diretto, si osservano, questa volta in ambiente urbano, forme da autoinoculo da focolai presenti sullo stesso soggetto in altra zona corporea (es. tinea pedis, tinea cruris, onicomicosi).

Clinica

Si distinguono due tipi:

• il tipo superficiale.

• il tipo profondo.

Il tipo superficiale, rassomiglia alla tinea corporis con parte centrale desquamante in maniera più o meno intensa e bordo vescico-pustoloso.        

Il tipo profondo è il più frequente. E’ caratterizzato già dall’inizio da spiccata infiammazione con l’aspetto di follicolite pustolosa. Il riunirsi di tali elementi porta alla formazione di noduli arrossati e suppurativi.

Talvolta la tinea barbae si complica con la sovrapposizione batterica: in tal caso l’infezione può accompagnarsi ad ingrossamento dei linfonodi sottomandibolari e laterocervicali,  febbre e malessere generale.

Il labbro superiore è solitamente risparmiato, diversamente dalle infezioni di origine batterica.

Terapia

La terapia non sarà mai esclusivamente di tipo topico per la difficoltà che questa ha di raggiungere la parti più profonde del follicolo pilifero.

Per cui accanto ad una crema antimicotica e ad impacchi tiepidi per rimuovere le squamo-croste si utilizzeranno farmaci per via orale.

TINEA FACIEI

E’ l’infezione micotica della cute glabra del viso, escludendo quindi la regione della barba nell’uomo adulto.

Contagio

L’infezione spesso dipende dal contatto con animale infetto (gatti, criceti, conigli, cani, cavalli od ovini).

In altri casi, invece, il contagio deve ritenersi un autoinoculo da preesistente tinea che risiede in altra zona corporea (es. piedi, inguine).

Clinica

Presente in tutto il mondo, tende a manifestarsi in ugual misura in entrambi i sessi, pur se nella prima infanzia e nell’adolescenza sembra preferire il sesso maschile.

Inizialmente il quadro clinico può essere ingannevole con disturbi quali prurito, bruciore o intolleranza alla luce solare.

In seguito si presenta con lesioni arrossate, desquamanti, anulari o circinnate, con bordo netto, con possibile tendenza,  peraltro caratteristica, alla risoluzione centrale.

In altri casi prevale l’atipicità delle manifestazioni che tendono a mimare altre dermatiti non di origine micotica.

Terapia

Può essere sufficiente la terapia topica.

LABORATORIO

La natura micotica di una affezione cutanea sospettata clinicamente va documentata attraverso la dimostrazione della presenza del micete sulla cute.

Le indagini di laboratorio consentono:

1. la dimostrazione del micete

2. l’isolamento del micete

3. l’identificazione di genere e specie

La presenza del fungo è possibile con l’esame microscopico diretto. E’ il metodo più rapido e sicuro per evidenziare filamenti e spore.

1. L’isolamento del micete si ottiene mediante l’esame colturale che permette di distinguere i vari tipi di funghi.

2. L’identificazione del genere e della specie fungina viene eseguita osservando gli aspetti della colonia, valutandone poi eventualmente altri aspetti al microscopio.