Definizione

Detta anche sindrome del ciclista (la posizione sul sellino può indurre la sindrome per compressione del nervo), sindrome dell’intrappolamento del nervo pudendo, sindrome di Alcock,  identifica una condizione clinica, di non frequente riscontro, in cui, a seguito della compressione del nervo pudendo, il paziente lamenta dolore cronico, disestesie (dalle parole greche "dis" "anormale" ed "aesthesis" "sensazione" quali, oltre al dolore, prurito, formicolii, sensazione di puntura) nelle aree di afferenza del nervo pudendo: genitali esterni, retto, perineo.

Che cosa è il nervo pudendo

Il nervo pudendo è il ramo terminale del plesso pudendo, che propagandosi  anteriormente dalla terza radice sacrale, innerva tutto il bacino. Ha funzioni sia sensitive che motorie, ed innerva sia la regione dello sfintere anale che dei genitali.

Quale è la causa

La causa è la compressione del nervo pudendo (che può avvenire sia all’entrata sia all’uscita della pelvi) in uno dei canali formati dagli adiacenti muscoli, tendini, ossa o legamenti,

• per predisposizione anatomica (es. canali piccoli, spazi ristretti tra i legamenti, ecc.)

oppure

• per anomalie biomeccaniche.

Tre possono i potenziali meccanismi all’origine del problema:

• compressione o intrappolamento del nervo lungo il suo decorso. Le zone più comunemente interessate al conflitto neuro-legamentare sono:
• lo spazio, strozzato, tra i legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso (70%  circa dei casi)

• nel canale di Alcock o canale pudendo (formato da uno sdoppiamento della fascia del 20% circa dei casi), dove il nervo è stretto contro un rilievo osseo, soprattutto all'’uscita del canale contro l'ischio

• a livello del processo falciforme, sul prolungamento del legamento sacro-tuberoso.

• vulnerabilità del nervo pudendo a traumi tensivi. Molti fattori possono indurre tensione del nervo causandone un allungamento oltre i suoi normali limiti con il risultato di una infiammazione neurale. Ricordiamo il parto vaginale, la stipsi con ripetuti tentativi per defecare, lo squat (piegamento/flessione delle cosce/gambe) con alti pesi.






• una disfunzione del pavimento pelvico ( il pavimento pelvico o perineo può essere considerato una "culla" di muscoli e fasce, concava in alto, che accoglie e sostiene la vescica, la parte bassa dell'ampolla rettale e, nella donna, la parte superiore della vagina e l'utero ed è costituito dai fasci ischio-, ilo-, e pubo-coccigeo dell'elevatore dell'ano. E’ un pavimento muscolare e fibroso su cui sono adagiati e prendono rapporti con l'esterno organi quali il retto, la vescica e, nella donna, vagina e utero concorrendo alla continenza fecale, urinaria e alla funzione sessuale (col nervo dorsale del pene e del clitoride) svolgendo quindi il ruolo di un vero  diaframma tra osso pubico, coccige e tuberosità ischiatiche).

Ai tre meccanismi sopra citati possono aggiungersi:

• un prolasso genitale,

• la cosiddetta sindrome del perineo discendente, caratterizzate dalla riduzione del tono e da alterazione del funzionamento delle strutture muscolari, volontarie e involontarie, proprie del retto, degli sfinteri anali e dell'elevatore dell'ano. Queste alterazioni si manifestano con un abbassamento del piano muscolare perineale presente già a riposo e che si accentua durante le spinte per l'evacuazione

I sintomi conseguenti originano quindi da modificazione della funzione nervosa e da modifiche strutturali nel nervo conseguenti agli effetti meccanici della compressione. L’insieme di queste modifiche crea il cosiddetto “dolore neuropatico” a livello del perineo, dell’area genitale e anorettale.

Quali sono i sintomi

Il sintomo principale è il dolore localizzato in una o più aree innervate da nervo pudendo o da una delle sue branche: il retto, l’ano, l’uretra, il perineo e la zona genitale (nelle donne sono interessate il clitoride, il monte del pube, la vulva, il terzo inferiore della vagine e le labbra; nell’uomo il pene e lo scroto). Ma spesso il dolore è riferito a tutta l’area pelvica. In queste aree la cute è ipersensibile sia al toccamento sia alla pressione (iperestesia o allodinia).

I sintomi possono comparire improvvisamente o lentamente nel tempo. Solitamente il dolore peggiora giorno dopo giorno e, tipicamente, viene percepito nella posizione seduta, spesso dopo poco tempo dall’averla assunta mentre, caratteristicamente, trae sollievo stando diritto in piedi oppure seduto sulla tazza del water o su di una ciambella rigonfia.

Altro dato peculiare di questo dolore è quello di non svegliare il paziente durante la notte, di non essere presente al risveglio, di aumentare progressivamente nel corso della giornata per raggiungere l’acme alla sera prima di coricarsi.

Il dolore neuropatico si può manifestare sotto vari aspetti:

• come dolore simile al bruciore, ad insorgenza spontanea o provocata (disestesia), con o senza una componente lancinante (improvvisa come una scossa elettrica)

• come sensazione/dolore profondo, poco localizzato, sordo, torpido,

• come aumentata sensibilità ad ogni stimolo fisico (iperestesia),

• come esagerata sensazione di dolore ad un lieve stimolo (iperalgesia), per ridotta soglia di percezione del dolore,

• come sensazione di dolore in risposta ad uno stimolo che normalmente non genera dolore (allodinia),

• come risposta dolorosa esageratamente prolungata (iperpatia), con soglia di percezione del dolore aumentata.

Altri possibili sintomi sono: indolenzimento, sensazione di gonfiore o di corpo estraneo in vagina o nel  retto, sensazione di torsione o pizzicore, sensazione di abnorme temperatura, stipsi, dolore e tensione alla defecazione, tensione o bruciore urinando, rapporti sessuali dolorosi, disturbi della sfera sessuale -  includendo spiacevole eccitazione o al contrario diminuita sensazione.

Cinque sono i criteri essenziali per giungere alla diagnosi nevralgia del pudendo:

• dolore nel territorio di distribuzione del nervo pudendo (dall’ano al pene al clitoride)

• dolore significativo nella posizione seduta,

• dolore non presente durante il sonno,

• dolore senza alterazioni della sensibilità obiettiva nel territorio di innervazione del nervo pudendo,

• dolore controllato dall’infiltrazione anestetica del nervo pudendo (per il tempo di persistenza dell’anestesia).

Diagnosi

L’anamnesi, l’esame obiettivo e strumentale aiutano a differenziare la compressione da intrappolamento del  nevo pudendo da una semplice disfunzione nervosa.

Coloro che soffrono della sindrome del nervo pudendo descriveranno il dolore o altre disfunzioni limitando il problema all’area di distribuzione del nervo pudendo. L’anamnesi può o non indicare fattori scatenanti (parto, traumi, ecc.). Il paziente indicherà come il dolore sia evocato  dalla posizione seduta e come lo stare in piedi allevi il sintomo.

La visita focalizza un dolore quando si esercita una pressione sul tronco nervoso (segno di Tinel) agendo per via trasvaginale o transrettale.

Anche il blocco del nervo pudendo può rappresentare un mezzo diagnostico in quanto una significativa o completa attenuazione del disturbo a seguito di tale intervento è suggestiva del disturbo.

Terapia

Trattamento medico

Gli analgesici, anche i narcotici hanno scarsa risultato.

Gli antidepressivi triciclici ed i neurolettici sono variabili nella loro azione.

L’infiltrazione del nervo pudendo con combinazione di anestetico locale (lidocaina o marcaina) combinato con steroide, con intervalli di 3-6 settimane (per un totale di 3-5) mostrano un risultato positivo nel 15-60% dei casi.

Modifica dello stile di vita

Evitare atteggiamenti che aggravano il disturbo quali l’uso della bicicletta. La posizione seduta può essere ottimizzata facendo uso di particolari cuscini che  scaricano la pressione al di fuori del perineo.

Terapia fisica

Esercizi di allungamento muscolare possono ridurre il livello di dolore in alcune persone, mentre altre traggono beneficio da un potenziamento muscolare: tutto ciò di come differenti possano essere le fonti di dolore in conseguenza dei molti legamenti, muscoli e nervi di quest’area. Tuttavia occorre causale e ben precisa conoscenza del problema per non creare un peggioramento della situazione.

Trattamenti chiropratici.