Malattie esantematiche

Dott. Luciano Schiazza
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Specialista in Leprologia e Dermatologia Tropicale
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IL MORBILLO

Nella classificazione storico-numerica della malattie esantematiche il morbillo occupa il primo posto, essendo stato il primo esantema descritto. Da ciò la denominazione di “1° malattia”.

E’ stato definito il più grande killer di bambini della storia: infatti nonostante la disponibilità del vaccino, continua a mietere vittime (più di un milione all’anno) nei paesi in via di sviluppo.

Nei paesi occidentali vengono ancora registrati casi di malattia, riferibili però a ceppi di importazione.

L’agente causale  è un paramixovirus ed il contagio avviene per via aerea, inalatoria, mediante goccioline aerosolizzate ( goccioline di Pflügge), poiché all’inizio il virus infetta l’epitelio respiratorio. Il periodo di massima contagiosità si ha durante il periodo prodromico, mentre è minore durante la fase desquamativa (differentemente dalla scarlattina).

Sintomatologia

Il morbillo, patologia ad altissimo indice di contagiosità (76%), è caratterizzato da quattro periodi:

  1. Periodo di incubazione

  2. Periodo prodromico (o dell’enantema)

  3. Periodo esantematico

  4. Periodo desquamativo

Periodo di incubazione

Varia da 7 a 14 giorni ( in media 9-11 giorni), senza che il soggetto avverta alcun sintomo.

Periodo prodromico

Dura 4-5 giorni. E’ caratterizzato dall’interessamento delle mucose oculo-palpebrali, nasale, laringo-tracheo-bronchiale, orofaringea. Si osserverà un quadro clinico che, quanto meno all’inizio, sembra di origine influenzale.

Infatti il bambino lamenta un malessere generale, è inappetente, ha la febbre (sale “a scaletta” per raggiungere il massimo 39/40° in coincidenza con l’inizio dell’eruzione cutanea, per svanire nei successivi 2-3 giorni), ha gli occhi rossi, prova fastidio alla luce (fotofobia), lacrima abbondantemente, ha una tosse secca, stizzosa, ha il raffreddore.

Gli Americani definiscono questa fase “il periodo delle 3 C”: Cough (tosse), Coryza (raffreddore), Conjuntivitis (congiuntivite).

Durante questo periodo sulla mucosa delle guance in corrispondenza dei denti premolari si possono osservare pochi elementi (5-10), grandi come la capocchia di uno spillo, con centro bianco-azzurrognolo (che corrisponde ad una zona di necrosi) e alone rosso, che danno l’impressione di una tenue spruzzata di calce sulla mucosa arrossata. Si tratta delle “macchie di Köplik”: sono molto fugaci (in 12-18 ore compaiono e scompaiono), ma la loro presenza è di grande significato in quanto sono proprie del morbillo (è un segno patognomonico) e permettono di fare diagnosi ancor prima (24-48 ore) dell’eruzione cutanea.

Sempre in questa fase si apprezza una linfoadenopatia laterocervicale e un ingrossamento dei linfonodi preauricolari.   

Dopo una lieve, non costante remissione dei sintomi con discesa della febbre, al 4°-5° giorno si ha un brusco rialzo della temperatura che coincide con l’inizio del successivo periodo.

Periodo esantematico

L’esantema, espressione dell’infezione delle cellule epiteliali da parte del virus, si manifesta con lesioni all’inizio pianeggianti (macule) in seguito sopraelevate (papule) dai contorni irregolari, che possono confluire in grandi macchie. Di colorito che varia dal rosa al rosso vivo, non pruriginose, all’inizio si localizzano alla radice dei capelli dietro le orecchie (regioni mastoidee), per poi estendersi nelle successive 24-36 ore, in parte confluendo tra loro, al viso, al collo, al tronco, agli arti nella caratteristica diffusione cranio-caudale.

L’eruzione raggiunge in ciascuna area la massima intensità in circa tre giorni.

Al quarto giorno dalla comparsa dell’esantema si ha normalmente lo sfebbramento per crisi (ossia in modo brusco, a differenza dalla caduta della febbre per lisi in cui la discesa della temperatura avviene lentamente), con rapido recupero delle condizioni generali . Nell’adulto la durata della febbre può essere più lunga e l’esantema più intenso.

A questo punto l’esantema tende a regredire nello stesso ordine in cui è apparso, con una attenuazione del colore, con la comparsa di ciò che caratterizza l’ultimo periodo.

Periodo desquamativo

Infatti il pregressivo impallidimento dell’esantema è accompagnato da una fine desquamazione furfuracea biancastra più o meno intensa che si protrarrà nei seguenti 5-10 giorni.

Complicazioni

Il morbillo, pur essendo solitamente una malattia benigna autolimitante, può dare complicazioni, con maggiore possibilità negli adulti rispetto ai bambini, ma soprattutto più comuni e gravi nei paesi in via di sviluppo.

Tra quelle acute, le più frequenti sono:

  • Otite media (temibile perché può passare inosservata e arrecare danni all’udito)

  • Polmonite (di tipo interstiziale quando è dovuta al virus del morbillo o di tipo broncopolmonare, più frequente, quando è dovuta ad una sovrapposizione batterica)

  • Diarrea (con rischio di disidratazione secondaria).

  • Stomatite (nei paesi tropicali può progredire sino ad una forma gangrenosa denominata noma).

  • Encefalomielite (è la peggiore delle complicazioni).

  • Carenza di vitamina A (con ulcerazioni corneali, cecità).

Tra quelle tardive:

  • Panencefalite sclerosante subacuta (si può sviluppare 7-10 anni dopo il morbillo).

In gravidanza:

  • Parto prematuro.

  • Morte fetale.

  • Aumentato rischio di morte per la madre.

Vaccinazione

Da alcuni anni è disponibile l’immunizzazione contro il morbillo. Il titolo anticorpale conseguente alla vaccinazione è inferiore a quello che si ha dopo la malattia, ma è comunque in grado di proteggere il bambino dalla malattia

 

QUARTA MALATTIA

Storicamente le malattie esantematiche dell'infanzia erano classificate in ordine numerico dall'uno al sei, presumibilmente in relazione alla priorità della scoperta.

Così fu per la quarta malattia, detta morbo di Duke, dal nome di colui che la descrisse nei suoi aspetti clinici e morfologici per la prima volta su Lancet nel 1900.

L'esordio avviene con sintomi generici quali cefalea, anoressia, sonnolenza seguiti da una eruzione diffusa di colore rosa che scompare dopo 4-5 giorni, lasciando una fine desquamazione, che può durare alcune settimane. La primavera e l'estate sono i periodi preferiti.

Alla luce delle odierne conoscenze si ritiene che la quarta malattia non sia una entità a sé stante bensì espressione di varianti della scarlattina, della rosolia, del morbillo, dell'infezione esfoliativa da Stafilococco aureo o di esantemi virali del gruppo Coxsackievirus-Echovirus.

 

QUINTA MALATTIA

Detta anche eritema infettivo o megaloeritema, è un comune esantema infantile causato dal Parvovirus B19(PV- B19), il più piccolo virus DNA patogeno per l'uomo.

E' tipicamente una malattia dei bambini (3-15 anni di età), ma può manifestarsi anche in età adulta. Più frequente a fine inverno-inizio primavera, tende ad avere cicli epidemici ogni 4-7 anni.

Nella forma classica infantile si risolve spontaneamente mentre negli adulti, nei soggetti immunocompromessi, nei pazienti anemici o nelle donne gravide il decorso può essere severo.

Dopo un periodo di incubazione di 4-14 giorni possono comparire sintomi simil-influenzali quali cefalea, rinite, febbricola (sotto i 38° C), faringite, malessere che persistono per 2-3 giorni ma spesso sono talmente lievi da passare inosservati. Questa fase coincide con la viremia che dura una settimana: questo è il periodo di contagiosità, essendo il virus eliminato in grande quantità attraverso la via respiratoria per messo di goccioline aerosolizzate (goccioline di Flugge).

Terminata la fase viremica, la malattia si manifesta nei suoi aspetti clinici prevalentemente cutanei e articolari. Lo sviluppo dell'eritema infettivo si ritiene che non sia dovuto al virus circolante ma sia conseguenza della normale risposta anticorpale specifica (IgM) dell'organismo nei confronti del Parvovirus che porterebbe alla formazione e deposizione di immunocomplessi nella cute e nelle articolazioni.

Cute

Sulla cute si osservano tre fasi:

  • prima fase: l'esantema inizia al viso col classico aspetto "a guance schiaffeggiate" (slapped-cheek). L'eritema, rosso vivo, appare improvvisamente alle guance con risparmio della piega nasolabiale, della base e del dorso del naso, della regione periorale e periorbitale, della fronte e del mento. Assomiglia all'eritema solare. Scompare nel giro di 2-4 giorni.

  • seconda fase: dopo 1-4 giorni dalla comparsa dell'esantema al viso, l'eruzione, non pruriginosa, si estende alle superfici estensorie degli arti (dorso del braccio, regione postero-laterale dell'avambraccio e dorso della mano, regione antero-laterale delle cosce) ed ai glutei, risparmiando gomiti, pieghe di flessione, dorso e torace; la regione palmo-plantare è colpita in maniera incostante. Si tratta di lesioni maculo-papulose, isolate o confluenti, con margini di colore rosso-acceso e centro rosa pallido leggermente cianotico. Il sovrapporsi ed il confluire delle lesioni, unitamente all'impallidimento del centro delle lesioni dà origine al caratteristico aspetto reticolato, merlettato, in un disegno a ghirlande ed arabeschi. Nonostante il nome " malattia dalle guance schiaffeggiate" sia sinonimo del quadro morboso, l'aspetto reticolare dell'esantema è la caratteristica distintiva, potendone essere anche la sola manifestazione.

  • terza fase: può durare da 3 giorni a 3 settimane, in un succedersi di remissioni e riaccensioni che si manifestano se il bambino non sta a riposo, se si espone al sole, se fa il bagno in acqua calda, se piange o se intervengono fattori emotivi. La malattia si risolve spontaneamente in 1-2 settimane, talvolta con esiti pigmentari, peraltro transitori.

Lo stato di salute si mantiene buono durante tutto il decorso.

Quando invece è l'adulto ad essere infettato dal PV-B19, la malattia si manifesta, più che col classico esantema, con una poliartrite periferica, simmetrica delle articolazioni delle mani, dei polsi, delle ginocchia e delle caviglie, accompagnata da dolore articolare che peggiora durante il giorno.

La risoluzione avviene, di solito, nell'arco di due settimane.

Per quanto riguarda e possibili complicazioni, essendo il PV-B19 un virus che necessita di cellule mitoticamente attive ed un recettore cellulare particolare, le cellule midollari progenitrici della serie rossa eritrocitaria sono il target preferito (seguito dalle cellule endoteliali e placentari). E' possibile quindi che sopravvenga una crisi aplastica transitoria (10 giorni) in pazienti con anemia falciforme, sferocitosi, talassemia, deficit di G6PD, deficit di piruvatochinasi, anemia emolitica auotimmune. Nei soggetti in normali condizioni di salute non vi sono conseguenze dal momento che la vita di un globulo rosso è di 120 giorni.

Oltre che diffondersi con le goccioline di Flugge, il virus PV-B19, potendo attraversare la placenta, può trasmettersi dalla madre al feto, con effetti citotossici sui globuli rossi fetali. A carico del feto si potrà così avere grave anemia, cardiopatia congestizia, idrope fetale, morte intrauterina.

Dal punto di vista della prevenzione purtroppo la fase contagiosa della malattia precede la comparsa dell'esantema solitamente di una settimana e pertanto è veramente difficile ostacolarne la diffusione. Si può solamente consigliare ai bambini di lavare frequentemente le mani e di evitare di stare a stretto contatto con altri bambini che starnutiscono e tossiscono ripetutamente.

E' importante che i genitori di bimbi affetti da tale malattia siano avvisati dei rischi connessi all'infezione nell'adulto specie se la madre è incinta, se sono affetti da emoglobinopatia cronica o se immunodepressi. Altresì sarà corretto che avvisino le persone che sono state a contatto col bambino specie se sono portatrici di patologie potenzialmente a rischio di complicazioni in caso di contagio.

La prognosi nella forma infantile è eccellente.

Trattandosi di una malattia benigna a risoluzione spontanea, normalmente non necessita di alcun intervento terapeutico, se non eventuali sintomatici.

 

SCARLATTINA

Detta anche seconda malattia, è l'unica malattia esantematica causata da una batterio e non da un virus. Si tratta infatti di una infezione causata da uno streptococco ß emolitico del gruppo A (localizzato per lo più a livello faringotonsillare) che produce una tossina eritrogena. Essa induce una risposta infiammatoria diffusa ed una vasodilatazione, responsabile del colore scarlatto dell'esantema.

Prima dell'avvento della terapia antibiotica il tasso di mortalità in malati di scarlattina era alto (15-20%); oggi ciò si è notevolmente ridimensionato (<1%).

La scarlattina insorge di solito tra il primo e decimo anno di età ma, per quanto raro, può interessare anche gli adulti.

Incubazione

Mediamente è di 2-5 giorni.

Periodo prodromico

La malattia si manifesta in maniera brusca con febbre, brividi, cefalea, vomito, malessere, forte dolore alla deglutizione.

Il faringe è di colore rosso intenso, scarlatto, con petecchie diffuse sul palato molle, con netta delimitazione tra palato duro e palato molle (fenomeno del colpo d'unghia di Schultz). Le linfoghiandole cervicali sono ingrossate.

La lingua, nel primo giorno di infezione, si presenta coperta da una patina biancastra, con papille rosse edematose che protrudono attraverso di essa (lingua a fragola bianca). Dopo 4-5 giorni vi è la caduta per desquamazione della patina che rivela una lingua rosso carne con papille prominenti (lingua a fragola rossa o lampone).

Le tonsille sono rosse, edematose con essudato muco-purulento (placche biancastre).

Periodo esantematico

L'eruzione cutanea compare dopo 1-4 giorni dall'inizio della malattia ed è costituita da papule molto piccole di colorito rosso intenso.

Inizia alla radice degli arti (ascelle, inguine) per poi diffondersi centripetamente al tronco, agli arti ed al viso: qui assume l'aspetto noto come "maschera scarlattinosa di Filatow", in cui il pallore del triangolo naso-labiale-mentoniero contrasta con l'eritema del resto del viso. La pelle a seguito dell'eruzione diventa secca, con caratteristiche tali da generare alla palpazione la sensazione di granulosità.

Altro segno caratteristico della scarlattina è il "segno della mano gialla". Dopo aver appoggiato la mano a piatto sulla cute dell'addome, la si solleva rapidamente: l'esantema scompare e si apprezza l'impronta della mano del colore subitterico. Questo colore di fondo è dovuto all'azione emolitica dello streptococco che determina un aumento della bilirubina.

L'aumentata fragilità capillare si evidenzia, a seguito di microtraumi da sfregamento, con strie rubre (aree iperpigmentate con petecchie che non scompaiono alla vitropressione) nelle pieghe del gomito (pieghe antecubitali), nelle ascelle e nell'inguine (segno o linee di Pastia). La durata dell'esantema è di 4-5 giorni.

Periodo desquamativo

Alla scomparsa dell'eruzione cutanea fa seguito una fine desquamazione di aspetto furfuraceo che è direttamente proporzionale all'intensità dell'esantema. Contemporaneamente scompaiono i sintomi generali e si ha la caduta della febbre per lisi (la discesa della febbre avviene lentamente e non in maniera brusca, per crisi, come nel morbillo).

Complicazioni

La scoperta degli antibiotici ha pressoché scongiurato la comparsa di gravi complicazioni quali: otite media, polmonite, setticemia, osteomielite, febbre reumatica, glomerulonefrite acuta.

Terapia

Riposo a letto. La terapia antibiotica si basa sull'uso di alcuni antibiotici: penicillina, amoxicillina, eritromicina, cefalexina.

Nella fase desquamativa può insorgere prurito: in tal caso si può prescrivere un antistaminico.

 

SESTA MALATTIA

La sesta malattia è' il più comune esantema dei bambini al di sotto dei tre anni di età (più frequente tra i 9 e 12 mesi) ed è ricordato anche come roseola infantum, exanthema subitum o esantema critico.

E' causata da un virus erpetico, l'HHV-6.

Sporadica, non stagionale, dopo una incubazione di 5-15 giorni, la roseola si manifesta in maniera acuta con febbre alta (40°C) che dura circa 3-4 giorni, comunemente ben tollerata senza altri apparenti segni di malattia. E' frequente un edema periorbitario.

Improvvisamente la febbre cessa in maniera spontanea (per crisi) e ciò coincide, generalmente, con la comparsa dell'esantema: talvolta, tuttavia, l'eruzione cutanea può manifestarsi mentre è ancora presente la febbre o tardare di un giorno dopo la defervescenza.

Il quadro cutaneo è caratterizzato da tenui macchioline rosate, di 2-3 mm di diametro, separate le une dalle altre, simili a quelle della rosolia; esse appaiono al tronco, mentre difficilmente interessano il viso e gli arti. Talvolta l'esantema è di tipo maculopapuloso con elementi, di 1-5 mm, che scompaiono alla pressione.

La durata dell'eruzione è di 1-2 giorni: talvolta però essa compare e scompare nel giro di poche ore (da cui il nome di esantema critico o subitum).

Nei 2/3 dei pazienti, al quarto giorno di malattia, sulla mucosa del palato molle e alla base dell'uvula compare un caratteristico enantema (macchie di Nagayama), costituito da papule eritematose.

Nel 15% dei piccoli pazienti, con tutta probabilità in relazione all'improvviso rialzo della temperatura corporea, possono manifestarsi delle convulsioni febbrili, caratterizzate da perdita di coscienza, irrigidimento del corpo, rotazione all'indietro degli occhi. Esse durano al massimo 2-3 minuti.

La terapia, non essendo allo stato attuale disponibili farmaci antivirali per l'HHV-6, è di tipo sintomatico, soprattutto rivolta a ridurre la febbre e a mantenere la corretta idratazione. In presenza di convulsioni è raccomandata la consulenza del pediatra.

La terapia, non essendo allo stato attuale disponibili farmaci antivirali per l'HHV-6, è di tipo sintomatico, soprattutto rivolta a ridurre la febbre e a mantenere la corretta idratazione. In presenza di convulsioni è raccomandata la consulenza del pediatra.