Se lo conosci, ti difendi

INTRODUZIONE

L’herpes genitale (HG) è una delle infezioni sessualmente trasmissibili più comuni nel mondo.

E’ causata da un virus, l’Herpes Simplex Virus (HSV). 

Solo negli USA si calcola che 45 milioni di persone ne siano affette, con prevalenza nel sesso femminile.

In Italia, non trattandosi di malattia infettiva soggetta a denuncia obbligatoria, non vi sono dati significativi sulla reale incidenza della malattia.

Benché l’infezione non rappresenti in genere un pericolo per la vita del paziente, tuttavia se essa viene acquisita per la prima volta dalla donna  nell’ultimo periodo della gravidanza, specie in prossimità del parto, vi sono alte probabilità che il virus si trasmetta al neonato, con esiti talora letali.

L’herpes genitale può avere un impatto significativo sulla vita di relazione dei pazienti, oltre a importanti implicazioni di salute pubblica per la possibilità della contemporanea trasmissione e acquisizione di altre infezioni sessualmente trasmissibili, compresa quella da virus dell’HIV.

Una delle ragioni per cui è importante conoscere l’herpes genitale è legata alla sua crescente diffusione; ciò dipende soprattutto dal fatto che la maggioranza delle persone con herpes genitale non sa di aver contratto l’infezione né del fatto di eliminare periodicamente il virus.

Infatti solo il 20% dei pazienti con l’infezione genitale erpetica presenta dei sintomi chiari ed evidenti che permettono di porre la diagnosi; nel restante 80% i sintomi sono talmente lievi da passare quasi inosservati (e quindi non vengono diagnosticati) oppure non ci sono del tutto.

Quindi per fronteggiare la diffusione della malattia occorre che ogni persona sessualmente attiva sia consapevole della possibilità di contrarre l’herpes genitale.

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CHE COSA E’

L’herpes genitale è una malattia virale che si trasmette da persona a persona durante i contatti sessuali vaginali, anali o orali.

E’ trasmessa dal virus dell’Herpes Simplex (HSV).

Si conoscono due varianti dell’HSV: l’herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e l’herpes simplex tipo 2 (HSV-2).

L’HSV-1 è il principale responsabile delle infezioni della parte superiore del corpo, in particolare dell’herpes labiale, orale, nasale e oculare.

L’HSV-2 è invece associato a infezioni della parte inferiore del corpo,  in particolare a livello genitale e anale.

Nella maggioranza dei casi (90%) l’herpes genitale è causato dall’HSV tipo 2. Tuttavia, a seguito dell’odierna libertà delle abitudini sessuali, oggi vi è un crescente numero di infezioni dell’area genitale sostenute dall’HSV1, a seguito di rapporti orogenitali.

L’uomo è l’ospite naturale per il virus dell’herpes simplex e la trasmissione è sempre interumana per contatto diretto, attraverso i rapporti sessuali.

Quella indiretta, attraverso oggetti venuti a contatto col virus, è poco probabile poiché il virus è rapidamente inattivato a temperatura ambiente.

La porta di ingresso del virus, favorita da eventuali alterazioni del rivestimento epiteliale,  è rappresentata dalle mucose genitali maschile e femminile, dell’area anale attraverso le quali il virus penetra facilmente e infetta le cellule cutanee (cellule epiteliali). Solitamente il primo contatto col virus non dà sintomi. 

Una volta che il virus è penetrato nell’organismo, vi rimane per tutta la vita. In talune persone si manifesta occasionalmente.

COME SI MANIFESTA

Non sempre al primo contatto con il virus compare la malattia. Infatti il contagio può avvenire senza che la persona se ne accorga e la prima manifestazione dell’HSV può manifestarsi anche anni dopo che il virus è entrato nel nostro organismo.

I segni ed i sintomi dell’infezione erpetica variano nella loro intensità se  la malattia si manifesta al primo contatto con l’HSV (sia tipo-1 sia tipo-2) (in questo caso si parla di Herpes Genitale primario), oppure, come più spesso accade, si tratta di una riattivazione dell’infezione che persiste, latente, dentro di noi (in questo caso si parla di Herpes Genitale ricorrente o recidiva)

L’infezione primaria, sia che si manifesti clinicamente o meno, determina una reazione immunitaria che porta alla formazione di anticorpi contro l’HSV; essa non determina però l’eliminazione del virus il quale persiste nel nostro organismo per tutta la vita.

Infatti terminata la fase acuta, nel caso in cui il virus abbia dato segni della sua presenza, o subito dopo il semplice contatto del virus con le mucose,  esso penetra nell’organismo e raggiunge, seguendo i nervi sensitivi che originano dalla zona di contatto, i neuroni dei gangli nervosi sensoriali delle radici spinali corrispondenti all’area cutanea d’ingresso.

Qui il virus rimane rimane per tutta la vita, inattivo, in fase di latenza, in perfetto equilibrio con le difese immunitarie dell’organismo ospite. Stimoli di diversa natura, quali febbre, stress emozionali e fisici, mestruazioni, interventi chirurgici, infezioni sistemiche, terapie immunosoppressive, esposizione ai raggi ultravioletti e/o al freddo, creano le condizioni favorevoli alla replicazione del virus ed alla sua migrazione in senso contrario verso le mucose (fig. 1).

Quindi, oltre alla rara possibilità di ammalarsi di un Herpes Genitale primario, i soggetti infettati sono più comunemente disturbati da episodi ricorrenti di malattia (Herpes Genitale ricorrente), che in base alla loro frequenza, possono creare per il paziente ripercussioni di ordine psicologico, oltre che fisico.

Se nelle manifestazioni acute di malattia è evidente la possibilità di trasmettere l’infezione ad altro partner, purtroppo nella maggioranza dei casi la trasmissione dell’infezione avviene al di fuori di esse (80% dei casi). Questo perché il 20% dei pazienti portatori del virus HSV non hanno mai manifestato sintomi  dell’infezione o se li hanno avuti (60%) sono stati talmente lievi da passare inosservati o talmente brevi da non giungere all’osservazione del medico.

A questo aggiungiamo la capacità del virus di essere eliminato dalle mucose nei periodi tra una recidiva e l’altra, nella cosiddetta “eliminazione virale asintomatica”.

L’HERPES GENITALE PRIMARIO

L’Herpes Genitale primario è una evenienza rara, di particolare gravità dal punto di vista sintomatologico (generale e locale), sia che si tratti di infezione da HSV-1 o sia da HSV-2.

Sono colpiti tipicamente i genitali esterni.

Inizialmente compaiono febbre, mal di testa, dolori muscolari, sensazione di malessere e dopo 3-4 giorni, a livello genitale esterno, dolore, prurito, perdite vaginali o uretrali, ingrossamento dei linfonodi regionali, dolorosi alla palpazione, comparsa di un’area arrossata sulla quale compaiono delle vescicole singole che tendono a raggrupparsi per poi rompersi creando vaste erosioni dolorose. Seguono le croste ed infine la guarigione che spesso lascia una zona più chiara dove vi era l’herpes.

La durata delle lesioni genitali è di circa 2-3 settimane.

Il decorso dell’infezione si può accompagnare ad una faringite e a varie complicanze di ordine locale (per sovrainfezione batterica o micotica), extragenitale (per diffusione della malattia con le dita delle mani in altre sedi quali ad es. gli occhi, le natiche, le cosce),  generali (a carico del sistema nervoso centrale), oppure per disseminazione, in soggetti con dermatite atopica, con diffusione dell’infezione in vaste aree corporee.

L’HERPES GENITALE RICORRENTE

L’infezione genitale ricorrente determina sintomi e segni nettamente meno gravi rispetto alla forma primaria al punto che quasi sempre i sintomi generali (quali febbre, ecc.) sono assenti e le manifestazioni locali sono di modeste dimensioni (il 10% rispetto all’area interessata dall’episodio primario).

Solitamente preceduta da modeste sensazioni nell’area in cui comparirà l’herpes genitale (bruciore, pizzicore, prurito), la recidiva si caratterizza per le classiche vescicole disposte a grappolo.

Nel volgere di pochi giorni (7 in media) tutto rientra nella norma.

Certamente anche le recidive possono accompagnarsi a disturbi più significativi quali nevralgie nella zona dei glutei e delle gambe, sensazione significativa di dolore locale, disturbi della minzione; tuttavia ciò  avviene in una percentuale minoritaria di casi.

Il dato più importante però dell’herpes genitale ricorrente, più che la severità del singolo episodio, riguarda la frequenza delle recidive. Infatti se queste hanno una cadenza di pochissimi episodi all’anno (1-2), poco influenzano la vita del paziente.

Se invece il loro numero sale al punto di osservare un nuovo episodio quasi subito dopo la guarigione del precedente, allora lo stato psicologico del paziente rischierà di subire dei profondi contraccolpi , in quanto vengono seriamente compromesse le capacità di relazione sessuale, siano esse frutto di incontri occasionali oppure di relazioni stabili.

L’ELIMINAZIONE VIRALE ASINTOMATICA

Con eliminazione virale asintomatica (asintomatic viral shedding) si indica la presenza sulle mucose genitali del virus HSV pur in assenza di sintomi o di lesioni visibili di malattia.

E’ la modalità di trasmissione più importante per l’herpes genitale: si ritiene che fino al 70-80% delle nuove infezioni avvenga durante questa fase.

Essa avviene virtualmente in tutti i pazienti infettati con l’HSV-2 e il ritmo dell’eliminazione virale non può essere previsto sulla base dell’età, del sesso o dell’anamnesi.

Prima si credeva che nei periodi di benessere tra una recidiva e l’altra il paziente non fosse infettante: oggi si sa che anche durante queste pause il virus erpetico viene emesso dalle mucose dei soggetti infetti, consentendo in tal modo la sua diffusione ed il mantenimento dell’epidemia.

Si ritiene che tale emissione virale si verifichi in circa il 15-30% degli uomini e in 30-55% delle donne infette.

L’eliminazione virale asintomatica ovviamente si manifesta sia in coloro che hanno una diagnosi confermata di herpes genitale sia in coloro ai quali non è mai stato diagnostico un herpes genitale ma sono risultati positivi alla ricerca degli anticorpi anti HSV-2 nel sangue.

L’emissione virale può avvenire in più zone dell’area genitale e più frequentemente nel periodo che precede e segue una ricorrenza.

La probabilità di emissione virale è maggiore nelle infezioni da HSV-2 rispetto a quelle da HSV-1 e in chi presenta frequenti recidive.

Nonostante l’emissione di virus tenda a diminuire nel corso del tempo, il ritmo di diminuzione si calcola in anni e la potenzialità di trasmissione persiste.

La diagnosi sierologia risulta quindi di grande impatto clinico-epidemiologico per la corretta informazione degli interessati e per la possibilità di intervento terapeutico- preventivo con antivirali, ottenendo così un marcato effetto sulla riduzione della trasmissione al partner.

REGOLE DI COMPORTAMENTO

Dal  momento in cui non è possibile rispondere a quando e dove avverrà l’eliminazione virale ma possiamo solamente affermare con certezza chi  l’avrà (praticamente tutti i soggetti infettati), saranno fondamentali regole di counselling per ridurre il rischio di trasmissione.

Fondamentale che il soggetto:

• avverta il partner del suo stato infettivo,

• riconosca e si astenga dall’attività sessuale durante una recidiva,

• utilizzi il preservativo di lattice durante ogni tipo di attività sessuale.

A poche ore di distanza (2-4) compaiono le vescicole disposte a grappolo che durano al massimo 48 ore.

Le vescicole poi si rompono lasciando piccole erosioni e croste che durano da 72 a 96 ore.

Dopo la caduta delle croste, la guarigione completa senza cicatrici avviene in 8 giorni circa (4-12 giorni).

PER UN SESSO PIU' SICURO

• ricordarsi che l’herpes genitale si trasmette non solo attraverso rapporti peno-vaginali, sesso orale, rapporti anali ma anche tramite semplici contatti genitale-genitale, senza penetrazione, con area infetta. Ogni qual volta vi è contatto cute-cute con l’area infetta vi è un rischio potenziale.

• Usare il profilattico durante ogni contatto sessuale.

FATTORI DI RISCHIO

• sesso femminile: le donne, in conseguenza della maggiore superficie di mucosa genitale esposta al contatto sessuale rispetto al maschio, corrono un rischio maggiore di infettarsi.

• età: col passare degli anni e quindi della possibile esposizione al virus, aumenta la probabilità di infettarsi;

• durata di una relazione con un partner sessuale infetto: più a lungo una persona vive una relazione sessuale con un partner infetto, maggiori saranno le possibilità di essere contagiati dal partner;

• numero di partner sessuali: maggiore è il numero dei partner sessuali avuti nel corso della propria vita, maggiore è la  probabilità di aver incontrato partner infetti; 

• anni di attività sessuale: maggiore è il numero di anni di attività sessuale, maggiore è la probabilità di aver avuto rapporti con persona infetta;

• precocità del debutto sessuale: si pone in relazione all’allungamento della vita sessuale, alla pluralità di rapporti e quindi alla maggiore possibilità di incontri infettanti;

• frequenza dell’attività sessuale: avere una intensa attività sessuale aumenta il rischio. E’ questo il motivo per cui il rischio di contrarre l’herpes è maggiore nelle nuove relazioni quando l’attività sessuale è spesso frequente.

• partner che con infezione acquisita di recente: coloro che si sono infettati di recente hanno una più alta potenzialità di trasmettere l’herpes, in considerazione della più alta frequenza di eliminazione virale asintomatica.

preferenze sessuali:

• Omosessuali maschi hanno più probabilità di infettarsi con l’HSV-2 rispetto a maschi e donne eterosessuali.

• Omosessuali femmine hanno minori probabilità di infettarsi con l’HSV-2 rispetto a eterosessuali maschi e femmine e omosessuali maschi.

• Relazioni bisessuali: donna omosessuale che ha rapporti con donna bisessuale ha maggiori possibilità di infettarsi rispetto a rapporti con altra donna omosessuale.

IMPORTANZA

DELLA DIAGNOSI DI

HERPES GENITALE

Da quanto abbiamo esposto sino ad ora, è chiaro quanto sia importante rendere sempre più “popolare” questa malattia.

Di seguito perciò riassumiamo i perché di una completa informazione: solo attraverso una completa conoscenza dell’herpes genitale riusciremo a rendere le persone consapevoli del problema e a sollecitare una condotta di comportamento corretta.

PERCHE’

• Il rischio di trasmissione diminuisce se le persone sanno di essere infette.

• I pazienti sanno di doversi astenersi dai rapporti sessuali durante le recidive.

• I pazienti possono sottoporsi a terapia soppressiva.

• riduce le recidive, l’eliminazione asintomatica, la trasmissione ad altri

• I pazienti sono avvertiti di usare il profilattico.

• I pazienti sono in grado di informare i loro partner che sono infetti in modo che essi possano fare delle scelte ponderate.

• I pazienti possono scoprire di essere infetti attraverso un esame del sangue evitando così di infettare qualcuno.

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TERAPIA

Premessa fondamentale all’impiego di terapia farmacologia è:

• aver formulato una diagnosi certa;

• aver fornito adeguata informazione riguardo alle modalità di acquisizione, la storia naturale ed il rischio di trasmissione dell’infezione.

Poiché l’herpes è una malattia che presenta moltissimi sfaccettature

• sia per quanto riguarda il tipo di episodio (ossia se si tratta di una infezione primaria o non primaria, di un primo episodio e di herpes ricorrente, di infezione asintomatica),

• sia per le caratteristiche cliniche del singolo episodio o delle recidive

• sia per l’importanza dello stato immunitario del paziente vi è necessità di personalizzare il trattamento.

Lo scopo quindi della terapia è di:

• curare i sintomi;

• prevenire le recidive;

• prevenire la trasmissione del virus al partner non infetto;

• prevenire la trasmissione del virus al neonato.

• La terapia si avvale di farmaci ad uso topico e sistemico. Il criterio di prescrizione da parte del medico si basa

• sulla precocità di intervento,

• sull’intensità e localizzazione delle manifestazioni,

• sulla frequenza delle recidive,

• basandosi su molecole quali l’acyclovir, il famciclovir, il valaciclovir, .

• I partners di pazienti affetti da herpes genitale che manifestano l’infezione da HSV saranno trattati nella stessa maniera.

• Nel caso di partners senza sintomi di malattia, occorrerà eseguire una anamnesi accurata su eventuali pregresse lesioni genitali, portarli a conoscenza di come si manifesta l’herpes e della possibilità di eseguire un test specifico su sangue in grado di rivelare se vi sia già stato contatto con il virus erpetico.

GLOSSARIO

A - E

Anticorpo

Proteina specializzata prodotta dal nostro organismo in risposta alla presenza di una particella estranea al nostro organismo, come microrganismi, tossine, Gli anticorpi circolano nel  sangue, si attaccano alla particella e la distruggono.

Antivirale

Un farmaco che combatte i virus, distruggendoli o rendendoli incapaci di riprodursi. Contro l’HSV  vi sono l’acyclovir, il valacyclovir, il famciclovir.

Asintomatico

Non sono presenti segni visibili di malattia.

Eliminazione virale

Periodo di contagiosità quando il virus  si riproduce e può essere facilmente trasferito ad altre persone per contatto diretto cute-cute. Può avvenire anche quando una persona non ha sintomi o segni dell’infezione sulla cute (vedi asintomatico).

Cervice

Apertura inferiore dell’utero, che comunica con la vagina.

Episodica, terapia

Terapia dell’infezione erpetica che consiste nell’assunzione di un farmaco per un determinato numero di giorni ai primi sintomi della recidiva. Riduce l’intensità dei sintomi e rende più rapida la guarigione. Deve essere assunta ogni qual volta si ripresenta una recidiva.

F – I

Gangli

Gruppi di cellule nervose presenti nel nostro organismo.

Genitale, area

Zona del corpo in cui sono presenti gli organi riproduttivi (pene, scroto, testicoli, vagina, vulva)

HIV

Human immunodeficiency virus, virus dell’immunodeficienza acquisita, il virus che causa l’AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)

HSV

Herpes Simplex Virus, il virus che causa l’herpes genitale e orale. Ci sono due tipi di HSV: HSV-2 che più comunemente causa l’herpes genitale e HSV-1 che più spesso causa l’herpes orale, ma che può anche causare l’herpes genitale.

Immunità

Condizione per cui una persona è immune e quindi è in grado di resistere a particolari malattie.

L – O

Latente

Presente, ma non attivo (in riposo). Infezione erpetica latente significa che il virus è nascosto nel corpo, senza causare sintomi di malattia. Per la maggior parte del tempo l’HSV si trova in uno stato latente all’interno di gruppi di cellule nervose denominati gangli.

Mucosa, membrana

Parte che ricopre tutte le cavità del corpo (es. vagina, ano, bocca , naso). Queste aree sono particolarmente predisposte ad essere infettate dai virus erpetici.

Neonatale, herpes

Quando un neonato è infettato dall’herpes durante il parto o subito dopo la nascita.

Non primario, herpes genitale

Primo riconosciuto episodio di herpes genitale in un soggetto che possiede le difese (anticorpi) verso l’HSV, diverse però da quelle create dalla precedente infezione. Es. soggetto con precedente infezione da HSV-1 e quindi in possesso di anticorpi per HSV-1 ma  non per l’HSV-2.

Questo tipo di episodio è in genere più  lieve rispetto alla forma primaria.

P – R

Perianale

Attorno all’ano.

Primario, herpes genitale

Primo episodio di herpes genitale in un soggetto che non è mai stato precedentemente infettato con alcun tipo di HSV. Questo può  essere il più grave episodio di herpes perché l’organismo non ha ancora sviluppato le difese (anticorpi) contro l’HSV.

Primo episodio, di herpes genitale

Prima manifestazione clinica di Herpes genitale in un soggetto immunizzato che non ha manifestato un episodio primario o non primario.

Prodromi

Sintomi, come bruciore, prurito, punzecchiatura che si avvertono prima della completa comparsa dell’herpes. Non tutti hanno o sanno riconoscere i prodromi prima dell’eruzione.

S – T

Sacrale

Vicino alla punta della colonna vertebrale. I gangli sacrali sono fasci di nervi all’interno del corpo vicino alla punta della colonna vertebrale. Durante le recidive, l’HSV è “dormiente” (significa non attivo, vedi latente) nei gangli sacrali di una persona con l’herpes genitale.

Scatenante, fattore

Un evento che causa la comparsa di un altro evento. Alcune persone sanno identificare i fattori scatenanti il proprio herpes genitale, come lo stress, i rapporti sessuali, le mestruazioni.

Sessualmente trasmessa, malattia

Qualunque malattia che può essere trasmessa per contatto sessuale diretto (es. sifilide, gonorrea, condilomi acuminati, AIDS).

Sierologia

Esame del sangue per la ricerca degli anticorpi.

Soppressiva, terapia

Terapia quotidiana, continuativa che aiuta a prevenire o ridurre la frequenza di recidive. 

Trasmissione

Quando una infezione è trasmessa da una persona ad un’altra.

U – Z

Vescicola

Piccola lesione rilevata sulla cute che contiene liquido trasparente

Virus

Piccola parte di materiale (DNA o RNA) racchiusa in un guscio protettivo. Non possiede funzioni interne che gli permettono di vivere autonomamente. Necessita di un altro organismo vivente che lo ospiti; non può vivere a lungo lontano dall’ospite.