(West Nile Virus, WNV)

Il Virus del Nilo occidentale è un Arbovirus (Arthropo-borne virus, ossia virus trasmesso dagli artropodi), del genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae, con complesso antigenico del gruppo dell’encefalite giapponese (di cui fanno parte anche, tra gli altri, il virus della febbre gialla, il virus dell’encefalite di Saint Louis, il virus Usutu, il virus Kunjin, il virus della Murray Valley),  .

E’ un virus a RNA a singolo filamento a polarità positiva con diametro di 45-50 nm, envelope costituito da un doppio strato lipidico in cui sono inserite le proteine M ed E e un capside con simmetria icosaedrica.

Le 3 proteine strutturali (pr-M di membrana, E dell’envelope, C del  capside) sono maggiormente coinvolte nelle fasi di formazione del virus.

Le 7 proteine non strutturali hanno il compito di regolare la fase di replicazione e di assemblaggio, e di eludere la  risposta immunitaria dell’ospite.

Fu isolato la prima volta nel 1937 in Uganda, nel distretto di West Nile (da cui prende il nome), da una donna con sintomatologia febbrile particolarmente alta.

In seguito la sua presenza è stata segnalata in

• Israele, 1951-1954, 1957, 2000

• Francia 1962, 2000

• Sud Africa 1974

• Romania 1996

• Italia 1998

• Russia 1999

• Stati Uniti 1999

E’ responsabile di una zoonosi, malattia infettiva, non contagiosa, ad andamento endemico-epidemico, trasmessa dalla puntura delle zanzare competenti (ossia in grado di trasmettere il virus). In Europa il virus è stato isolato da 8 specie di zanzare, in particolare del genere Culex (culicidi), Culex pipiens  e Coquillettidia richiardii.

Tali zanzare posseggono la capacità di mantenere il virus nella loro popolazione grazie alla trasmissione verticale del virus (dall’adulto alle uova), oltre alla capacità di conservare la sopravvivenza del virus nei mesi invernali nel caso in cui esse trascorrano l’inverno in luoghi chiusi.

Negli Stati Uniti molto maggiore è il numero di specie di zanzare in cui è stato isolato il virus (62 specie) di differenti generi (10, Aedes, Anopheles, Coquillettidia, Culex, Culiseta, Deinocerites, Mansonia, Orthopodomyia, Psorophora, Uranotaenia).

L’ospite vertebrato principale dell’infezione (reservoir) al quale è legato il mantenimento dell’agente etiologico, sono gli uccelli ( stanziali, migratori, domestici):

• per l’elevata e persistente viremia (amplificatori),

• per essere numerosi in natura,

• per essere naturalmente esposti,

• per la difficoltà ad ammalarsi contraendo il virus (un aumento però nel numero di uccelli morti può essere un segnale di un aumentato rischio di trasmissione del virus).

Il modo con cui il WNV è mantenuto in natura di basa su un ciclo primario di trasmissione zanzara-uccello-zanzara.

Si distingue un ciclo endemico, primario, in cui le zanzare adulte ornitofile (si cibano sugli uccelli) pungono, infettandosi, gli uccelli viremici (ospiti amplificatori). Una volta ingerito il virus, questo si diffonde e si moltiplica nell’organismo della zanzara localizzandosi poi nelle ghiandole salivari. IL periodo che passa tra l’assunzione del virus e la localizzazione nelle ghiandole salivari, definito “periodo di incubazione estrinseca”, corrisponde al periodo tra il pasto infettante e il momento in cui la zanzara può trasmettere il virus all’ospite vertebrato (uccello).

Vi è poi un ciclo secondario (ciclo epidemico) quando la trasmissione del virus interessa ospiti accidentali quali l’uomo ed il cavallo: Ciò avviene tramite artropodi  vettori, detti vettori ponte, capaci di trasmettere il virus ad ospiti diversi dagli uccelli.

L’uomo ed il cavallo sono considerati ospiti terminali a fondo cieco poiché non sono in grado di far proseguire il ciclo di trasmissione in quanto essi non sviluppano una viremia (presenza di virus nel sangue) in concentrazione sufficientemente elevata ad infettare il vettore competente (zanzara) e permettere così la prosecuzione del ciclo di trasmissione.

Le galline ed i  tacchini sono resistenti alla malattia.

Nel continente Europeo il ciclo di trasmissione del WNV si svolge in due ecosistemi:

• rurale (selvatico) in prossimità di aree umido-paludose tra uccelli selvatici e zanzare ornitofile,

• sinantropico (urbano) (dal greco sinánthropos, comp. di syn 'con, insieme' e ánthropos ‘uomo’.  Sinantropico è un animale che vive nello stesso ambiente occupato dall'uomo -insetti, uccelli, topi e altri) che si instaura tra uccelli sinantropici e zanzare, le quali sono in grado di effettuare il pasto di sangue sia sugli uccelli sia sull’uomo.

Ovviamente tutti i fattori che favoriscono la proliferazione delle zanzare come le piogge abbondanti, irrigazioni o temperature alte fanno aumentare il numero di casi di contagio.

In Italia nutrita è  la fauna ornitica autoctona in grado compiere migrazioni a breve o a lungo raggio, sia perché svernano in aree dove il WNV è endemico (Africa) sia perché vi sostano durante la migrazione.

Le specie di uccelli maggiormente interessate sono:

• passeriformi (es. passeri, gazze, corvi, ghiandaie, fringuelli, merli, cutrettole),

• ciconiformi (es. cicogne, ibis, aironi),

• caradriiformi (es. gabbiani, beccacce),

• strigiformi (es.gufo, allocco, civetta, barbagianni).

Una volta infettati gli uccelli ritornando verso Nord durante la migrazione primaverile (aprile-maggio), trasportano il virus in Europa, dove trasmettono l’infezione alla popolazione autoctona dei vettori i quali, a loro volta, possono trasferire, nel giro di 2-3 mesi il virus agli uccelli di specie stanziali (ospiti amplificatori).

A questo punto, stabilitosi il ciclo endemico e di amplificazione tra gli uccelli selvatici ed i vettori, può accadere che le zanzare, accidentalmente, trasmettano con la puntura il virus a mammiferi presenti nella zona (includendo l’uomo ed il cavallo) nei quali l’infezione può dare origine ad uno stato di malattia evidente.

Questo spiega la stagionalità epidemica (luglio-settembre) dei focolai clinici di  infezione da WNV  nelle zone temperate (tra latitudine 23.5° e 66.5° nord e sud).

I cavalli svolgono un ruolo importante come segnale di presenza del virus, nel momento in cui manifestano la malattia: il 10% degli animali infettati può avere una sintomatologia nervosa legati alla encefalomielite:

• atassia di vario grado,

• debolezza,

• in coordinazione

• deficit propriocettivi

• paresi

• paralisi di uno o due arti (solitamente i posteriori)

• morte in circa il 36-40% delle forme nervose.

Altri mammiferi in cui sono stati trovati anticorpi verso il WNV sono:

• primati

• bovini, ovi-caprini, suini

• cane e gatto

• rettili (alligatori), anfibi

• roditori (cavia, topo, ecc.)

• pipistrelli

Le aree a rischio in Italia sono:

• Abruzzo: foce del fiume Vomano (Teramo)

• Basilicata: Lago di San Giuliano (Matera)

• Calabria: Foce del fiume Neto (Crotone)

• Campania: Serre Persano (Salerno)

• Emilia Romagna: Comacchio (Ferrara)

• Friuli-Venezia Giulia: Laguna di Grado e Marano (Gorizia)

• Lazio: Lago di Sabaudia (Latina)

• Marche: Sentina (Ancona)

• Molise: Lago di Guardialfiera (Campobasso)

• Piemonte: Garzaia di Marengo (Alessandria)

• Puglia: Manfredonia (Foggia)

• Sardegna: Stagno di S'Ena Arrubia (Oristano)

• Sicilia: Oasi del Simeto (Catania)

• Toscana: Padule di Fucecchio (Pistoia)

• Umbria: Lago Trasimeno (Perugia)

Oltre alla trasmissione attraverso la puntura di zanzara, il virus può essere trasmesso attraverso

• le trasfusioni di sangue (è preferibile donare il proprio sangue prima di un intervento chirurgico elettivo, non donare il sangue se vi è la senzazione di essere ammalato o si ha la febbre),

• il trapianto di organi

• l’allattamento al seno.

Non si trasmette attraverso contatto casuale (stretta di mano, bacio) con persona affetta dal virus.

Cautela occorre avere nel maneggiare uccelli morti se non indossando guanti protettivi monouso, informando le competenti autorità sanitarie sulla sua presenza.

Ovviamente più numerosi sono i casi di infezione e maggiore è la quantità di zanzare nell’ambiente, più elevata sarà la probabilità di contrarre la malattia.

Fattori di rischio di sviluppare una grave forma neuroinvasiva sono:

• età avanzata superiore ai 65 anni 

• condizioni che indeboliscono il sistema immunitario come il diabete o l’infezione da HIV.

L’infezione trasmessa dal virus ha una sintomatologia variabile:

• asintomatica nell’80% dei casi

• sindrome simil-influenzale circa il 20% dei casi

• forma nervosa grave < 1% dei casi (1 su 150) (soprattutto persone anziane o con deficit immunitario) (encefalite, meningite, poliomielite).

Il periodo di incubazione dal momento in cui si è punti dalla zanzara infetta è di 2-14 giorni.

La sindrome similinfluenzale inizia con

• febbre moderata a comparsa improvvisa, della durata da 3 a 6 giorni, accompagnata da

• cefalea (mal di testa),

• mialgie (dolori muscolari),

• stanchezza,

• malessere generalizzato,

• anoressia,

• nausea, vomito,

• diarrea,

• mal di schiena,

• linfonodi ingrossati,

• eruzione cutanea transitoria, non specifica, maculopapulare o morbilliforme al tronco, collo o alle estremità contemporanea alla comparsa della febbre, dolore oculare.

La tendenza è la risoluzione nel giro di una settimana, anche se in rari casi la durata è di qualche settimana.

Nei bambini è più frequente una febbre leggera, mentre nei giovani la febbre è tendenzialmente alta, vi è arrossamento degli occhi, mal di testa e dolori muscolari.

Nelle forme più gravi (malattia neuroinvasiva, WNND-West Nile Neuroinvasive Disease) vi è un interessamento del sistema nervoso, a livello della membrana che ricopre il cervello (meningite), del cervello stesso (encefalite), del midollo  spinale (poliomielite) accompagnato da una sintomatologia di maggior intensità:

• febbre elevata

• mal di testa forte,

• debolezza muscolare,

• torpore,

• sintomi gastrointestinali,

• disorientamento,

• tremori,

• convulsioni,

• atassia (perdita progressiva della coordinazione muscolare)

fino alla paralisi e al coma.

In particolare

la meningite si caratterizzerà per sintomi simili ad altre forme virali, quali:

• febbre,

• mal di testa,

• meningismo (fotofobia, rigidità nucale)

• aumento dei globuli bianchi (leucociti) nel  del liquido cerebrospinale (pleocitosi).

L’encefalite per

• Alterazione dello stato mentale e/o caratteri neurologici focali

• Da semplice confusione a coma e morte

• Più frequentemente negli anziani, con sottostante immunosoppressione

• Associate manifestazioni neurologiche

Mortalità tra il 10 e 15%

La poliomelite l'esame del liquido cefalo-rachidiano può mostrare pleiocitosi e un discreto aumento delle proteine (protidorrachia) Importante considerare che la paralisi può manifestarsi anche in assenza di meningite o encefalite o anche in assenza di febbre, cefalea o altri sintomi che si possono associare con l’infezione da WNV.

WNV in età pediatrica

In età pediatrica l’infezione sintomatica da WNV è piuttosto infrequente con una incidenza di circa il 5% di tutti i casi di malattia da WNV; la stessa percentuale vale per i casi di WNND. I decessi pediatrici sembrano essere rari.

WNV e malattia oculare

L’interessamento oculare in corso di infezione da WNV non è ben chiaro nella sua incidenza ma sono stati riportati casi di:

• corioretinite

• emorragie retiniche

• vitriti

• atrofia ottica, neurite ottica.

Anche il decorso di tali manifestazioni non è ben definito anche se parrebbe che sia relativamente benigno, con rari danni permanenti.

Riguardo poi alla tendenza viscerotropa (localizzazione del virus negli organi interni) della malattia, sono riportato casi di rabdomiolisi (rottura delle cellule del muscolo scheletrico),  epatite, pancreatite, miocardite.

direttamente

• attraverso il rilevamento della presenza del virus nel  sangue o negli organi bersaglio (Isolamento del virus in colture cellulari).

indirettamente

• attraverso test Elisa (ac IgM e IgG) (Gli anticorpi IgM si riscontrano nel siero del 98% dei pazienti dopo la prima settimana di malattia e possono persistere anche più di 500 giorni dopo la fase acuta)

• RT (reverse transcription)-PCR (polymerase chain reaction)

• Test di neutralizzazione (plaque-reduction neutralization)

Prevenzione

Occorre tenere a mente che la zanzara comune è aggressiva in tutto il periodo che va dal crepuscolo all’alba a differenza della zanzare tigre che preferisce le prime e ultime ore della giornata (sino al crepuscolo.

La prevenzione individuale si basa nel ridurre la possibilità di  essere punti dalle zanzare: a questo scopo occorre

vestirsi in modo adeguato, con

• abiti di colore chiaro (bianco soprattutto)

• camicie a manica lunga,

• pantaloni lunghi

utilizzare repellenti cutanei, durante le attività all’esterno, al fine di rendere la pelle della persona sgradevole per il pasto della zanzara (i repellenti non uccidono la zanzara): le zanzare sono attratte dagli odore emessi dalla pelle e dall’anidride carbonica emessa col respiro.

Due sono gli ingredienti dei repellenti più attivi:

• DEET (N,N-diethyl-m-toluamide)

• Picaridina (KBR 3023)

Più alta è la concentrazione del  repellente, più prolungata è la protezione offerta. Un prodotto contenente il 23,8% di DEET dovrebbe garantire una protezione di circa 5 ore Al 20% una protezione di circa 4 ore Al 6,65% circa 2 ore Al 4.75% un’ora e mezzo di protezione.

La scelta del prodotto e le modalità di applicazione vanno fatti in relazione al tempo che si ritiene di sostare all’aperto, seguendo le istruzioni riportate nella confezione.

Terapia

Non esiste una terapia specifica per la febbre West Nile. Come abbiamo visto in precedenza nella maggioranza dei casi i sintomi scompaiono spontaneamente dopo qualche giorno o settimana. Nei casi più gravi è invece necessario il ricovero in ospedale.

Normativa

Decreti dirigenziali 02/03/2010 e 18/03/2010 recanti Modifica dell’Allegato A – Dispositivo Dirigenziale prot. 16348-P del 15/09/2009 recante:” Procedure operative di intervento e flussi informativi nell’ambito del Piano della di sorveglianza nazionale per la Encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease) – art. 2, comma 2 del Decreto ministeriale 29 novembre 2007, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 36 del 12 febbraio 2008 – anno 2009”.

Decreto Dirigenziale del 15 settembre 2009. Procedure operative di intervento e flussi informativi nell'ambito del Piano di sorveglianza nazionale per la Encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease).

Nota Ministero della Salute 3 Luglio 2009 - Presidi immunizzanti West Nile Disease - Precisazioni sulla registrazione dell'avvenuta vaccinazione Nota Ministero della Salute 18 Giugno 2009 presidi immunizzanti West Nile Disease

Nota Ministero della Salute 06 Marzo 2009 presidi immunizzanti West Nile Disease - Ordinanza Ministeriale del 5 Novembre 2008: notifica alla Commissione europea e all'OIE - Piano di sorveglianza straordinaria.

Ordinanza 5 Novembre 2008 West Nile Disease - Notifica alla Commissione europea e all'OIE. Piano di sorveglianza straordinaria. Il virus del Nilo è dichiarato endemico nel nostro paese.

Nota Ministero della Salute 26 settembre 2008 "West Nile Disease Piano di sorveglianza nazionale D.M. 29 novembre 2007 Conferimento campioni. Sistema informativo. Chiarimenti

Nota Ministero della Salute 18 settembre 2008 "Sistema informativo per la gestione del Piano di sorveglianza nazionale per la West Nile" Decreto Ministeriale del 29 Novembre 2007. Approvazione del Piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease).

Decreto Ministeriale del 29 Novembre 2007. Approvazione del Piano di sorveglianza nazionale per la encefalomielite di tipo West Nile (West Nile Disease).