Know before you go!

prima di partire per una vacanza od un viaggio di lavoro, informiamoci sulle condizioni sanitarie e i rischi di malattie del paese che ci ospiterà.

La  febbre gialla (detta anche tifo itteroide, vomito nero, febbre delle Antille)  è una malattia infettiva tropicale causata da un virus, il virus amarillico, arbovirus (gruppo B)(virus a RNA) appartenente alla famiglia dei Flaviviridae,  genere Flavivirus.

Deve il nome a due manifestazioni che la contraddistinguono: la febbre alta ad esordio acuto e l’ittero (colorazione giallastra della pelle e degli occhi), conseguenza del danno al fegato.

Il contagio, come è comune ad altre malattie tropicali, avviene attraverso la puntura di una zanzara infetta del genere Aedes, soprattutto Aedes Aegypti. Questa zanzara  punge l’uomo preferibilmente durante le prime e le ultime ore della giornata, diversamente dalla zanzara Anopheles (che trasmette la malaria) la quale punge preferibilmente nelle ore serali e notturne.

Dopo la puntura  il virus si moltiplica nella zona cutanea di inoculazione e successivamente viene trasportato al resto del corpo attraverso il sistema linfatico, in particolare al cuore, ai reni, alle ghiandole surrenali, al fegato.

La malattia è endemica (ossia è presente costantemente o è molto frequente), nell’Africa sub-sahariana e nella zona tropicale del Sud-America, tra il 15° parallelo Nord e il 10° parallelo Sud. L’Asia e l’Oceania sono indenni dalla febbre gialla, nonostante la presenza sia dei vettori (Aedes aegypti) sia del serbatoio animale (scimmie).

La malattia si mantiene e si manifesta in natura secondo due modalità epidemiologiche:

• il ciclo silvestre (o della giungla o della foresta)

• il ciclo urbano.

Il ciclo silvestre è quello in cui il virus circola tra le scimmie (serbatoio per il virus) con l’aiuto di alcune zanzare zoofile (Haemagogus spp., Sabethes spp. in Sud America, Aedes africanus in Africa), il cui habitat specifico è la giungla. Il ciclo ha inizio quando le zanzare vettrici pungono scimmie infettate con il virus della febbre gialla per nutrirsi del loro sangue. L’uomo (agricoltori o lavoratori delle foreste) viene infettato occasionalmente quando si reca nella foresta abitata da scimmie infette e zanzare vettrici. E’ la evenienza più comune in America latina dove l’infezione umana viene acquisita soprattutto nei bacini dei fiumi Magdalena, Orinoco e Rio delle Amazzoni.

Quando l’uomo viene punto nella giungla dalle zanzare infette, può innescare il ciclo urbano se rientra in città e viene punto da zanzare vettrici di tipo domestico antropofile (Aedes aegypti).

Il sangue dei pazienti infetti è contagioso da 24 a 48 ore prima della comparsa dei sintomi fino a 3-5 giorni dopo la guarigione clinica.

Il periodo di incubazione della malattia, durante il quale il virus silenziosamente non dà segnali della sua presenza, è di 3-6 giorni. I sintomi premonitori sono di regola assenti e in molti casi la malattia passa inosservata (5-50% dei casi).

La febbre gialla ha una gravità variabile.  I casi vengono classificati come latenti (48 ore di febbre e cefalea), lievi, moderatamente gravi e maligni. La gravità della malattia varia da una sindrome similinfluenzale (la maggioranza dei casi) ad una grave epatite con febbre emorragica.

Nella sua espressione classica la malattia ha un tipico andamento bifasico, con l’intermezzo di una fase di remissione.

Prima fase, acuta (durata 3-4 giorni): è la fase di invasione del virus ed è caratterizzata dalla presenza nel sangue di una grandissima quantità di virus: questa fase (di viremia) rappresenta una fonte di infezione per le zanzare che ancora non fossero infette.  

La malattia ha un esordio improvviso  con

• febbre  di 39-40°C accompagnata da brividi,

• dolori muscolari diffusi (soprattutto collo, schiena e gambe),

• mal di testa,

• volto e occhi arrossati (e per questo è detta anche “fase rossa”),

• margini della lingua rossi con zona centrale pelosa,

• stato di prostrazione profonda,

• mancanza di appetito,

• nausea e vomito.

La frequenza cardiaca, spesso rapida all’inizio, paradossalmente rallenta al 2° giorno nonostante la febbre alta (segno di Faget): normalmente la frequenza cardiaca aumenta al crescere della febbre.

Nei casi lievi dopo 3-4 giorni la malattia si esaurisce a questo stadio (periodo di remissione) e la persona ritorna alla normalità.
Nei casi moderatamente gravi e maligni (un 15-25% dei malati) però, dopo l’apparente miglioramento della fase di remissione, il malato entra invece nella seconda fase, pericolosissima, la fase tossica. E’ una fase in cui si manifestano disfunzioni in più organi.

La febbre dopo una pausa di 24-48 ore, riappare.

La frequenza cardiaca si mantiene rallentata e appare una triade caratteristica:

• ittero (al quale si deve il nome della malattia),

• albuminuria marcata (eccessiva presenza di proteine nelle urine),

• dolore epigastrico con vomito di sangue scuro (“vomito nero”).

Si hanno perdite di sangue dal naso ed emorragie intestinali. La funzionalità renale è compromessa con sintomi che vanno dalla presenza di proteine nelle urine sino al blocco della attività dei reni con interruzione della produzione di urina (anuria)(insufficienza renale).

Il paziente è obnubilato, confuso e apatico. Può delirare, essere preda di convulsioni, può precipitare nel coma.

I sintomi possono durare da 3 giorni e più di una settimana.

Metà dei pazienti nella fase tossica muore nel giro di due settimane (casi maligni). I rimanenti (casi moderatamente gravi) guariscono senza esiti: permane a vita l’immunità nei confronti del virus della febbre gialla.

La febbre gialla è difficile da diagnosticare nelle fasi precoci perché si confonde facilmente con altre malattie quali:

• la malaria,

• il tifo,

• le ricketsiosi,

• le febbri virali emorragiche (quali la febbre di Lassa),

• le infezioni da arbovirus (quali la dengue),

• la leptospirosi,

• l’epatite virale,

• le intossicazioni (ad es. da tetracloruro di carbonio).

Per giungere alla diagnosi di certezza e confermare i casi sospetti è necessario ricorrere ad indagini di laboratorio:

• la ricerca degli anticorpi specifici prodotti in risposta all’infezione, 

• l’identificazione del virus nel sangue o nel tessuto epatico in caso di autopsia.

PREVENZIONE

La prevenzione si basa su:

• Prevenzione individuale

• Vaccinazione

Prevenzione individuale

Si basa sulle misure da adottarsi per evitare l’esposizione alle punture delle zanzare (particolarmente all’inizio e alla fine della giornata quando è massima l’attività delle zanzare) e quindi:

• indossare abiti chiari (attirano meno le zanzare rispetto a quelli scuri o troppo vivaci), con maniche lunghe e pantaloni lunghi;

• evitare di usare profumi;

• applicare sugli indumenti un insetticida alla permetrina. L’applicazione va fatta con l’indumento steso, in quantità tale da inumidirlo, lasciandolo poi asciugare. La permetrina dovrebbe resistere a più di un lavaggio con una efficacia che dovrebbe protrarsi per alcune settimane (2-6);

• usare dei repellenti per insetti sulle parti del corpo che rimangono scoperte (es. DEET), con attenzione nell’uso per le donne gravide ed i bambini sotto l’anno di età;

• negli ambienti chiusi usare zampironi, diffusori elettrici di insetticidi;

• spruzzare insetticidi a base di permetrina (di giorno) sotto il letto, negli armadi, nei recessi degli apparecchi sanitari, sulle tende delle docce;

• usare una zanzariera attorno al letto (trattata con permetrina),

• tenere chiuse porte e finestre.

Vaccinazione

A differenza di molte altre febbri emorragiche virali, per la febbre gialla si dispone di un eccellente vaccino che offre elevati livelli di protezione (90-95%).

Il vaccino è costituito da un virus vivo attenuato, coltivato su embrione di pollo e viene somministrato per via sottocutanea. La protezione inizia dal 10° giorno dopo la prima iniezione (il giorno successivo nel caso di richiamo). Pur essendo di lunga durata la protezione offerta dal vaccino ( probabilmente tutta la vita) il periodo di validità di un certificato internazionale di vaccinazione è di 10 anni. Viene consigliata perciò una dose di richiamo dopo 10 anni nel caso in cui ci si debba recare in zone a rischio di infezione. Nel caso in cui una persona si rivaccini prima dello scadere dei 10 anni, la validità è prorogata per altri 10 anni a partire dal giorno di rivaccinazione.

La vaccinazione è controindicata

• nei bambini di età inferiore ai 6 mesi (rischio encefalite virale) (è preferibile differirla sino ai 9-12 mesi di età),

• nei soggetti allergici alle proteine dell’uovo,  

• nei soggetti allergici alle proteine del pollo,

• nei soggetti allergici alla gelatina idrolizzata usata per stabilizzare il vaccino,

• nei soggetti con deficit immunitari congeniti o acquisiti,

• in soggetti con disfunzioni del timo (es. miastenia gravis, timoma, pregressa timectomia, sindrome di Di George),

• in gravidanza e allattamento.

Poiché nei soggetti di età maggiore ai 60 anni la frequenza di reazioni avverse al vaccino è maggiore rispetto alle persone più giovani, la vaccinazione deve essere valutata  nell’ottica rischio/beneficio in base alla destinazione del viaggio.

Il vaccino è generalmente ben tollerato. Gli effetti secondari sono rari ma possibili (dopo circa 5-10 giorni dalla vaccinazione):  

• mal di testa,

• dolori muscolari,

• febbre moderata,

• dolore nel punto di iniezione.

Estremamente rare invece le reazioni gravi quali meningite, encefalite e grave insufficienza d’organo (quest’ultima più frequente in soggetti di età superiore ai 60 anni e in chi ha disfunzioni del timo). 

Molte nazioni asiatiche richiedono il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla, anche in caso di semplice transito, se la persona proviene da zone infette o di endemia.

TERAPIA

Non esiste terapia specifica per la febbre gialla. Il trattamento è puramente sintomatico, di supporto, diretto ad alleviare i sintomi e a ridurre la possibilità di emorragie.

Non si deve comunque assumere mai aspirina a causa della sua azione anticoagulante (antipiastrinica), essendo nella febbre gialla alto il rischio di emorragie.