La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica recidivante non infettiva che colpisce circa il 3% della popolazione generale. E’ equamente distribuita nei due sessi e può comparire a qualunque età.

E’ una malattia di origine genetica che necessita di fattori scatenanti (traumi, infezioni, stress, farmaci, alcool, fumo di sigaretta) per manifestarsi clinicamente.
La psoriasi può presentarsi sotto diversi aspetti clinici per aspetto, estensione, distribuzione ed evoluzione:

P. volgare in placche

P. guttata

P.invertita o delle grandi pieghe

P. palmo-plantare

P. del cuoio-capelluto

P. pustolosa localizzata o generalizzata

P. eritrodermica

subacuta anulare

La forma più comune è la  psoriasi volgare. E’ caratterizzata da chiazze di colore rosso salmone, rotonde od ovalari, lievemente rilevate rispetto alla cute circostante, a margini netti, ricoperte di squame bianco-argentee.

Solitamente multiple, possono essere di piccolissime dimensioni (p. guttata), di pochi centimetri di diametro (p. nummulare), oppure di grandi dimensioni, spesso confluenti le une alle altre (p. in placche).

L’asportazione delle squame evidenzia alcuni caratteri propri della malattia: infatti il grattamento metodico delle squame determina inizialmente un imbiancamento della lesione (segno della goccia di cera) lasciando un’ultima pellicola molto aderente (pellicola di Duncan) che asportata evidenzia un fine stillicidio ematico (segno di Auspitz).

Sedi preferite in cui la psoriasi si manifesta sono i gomiti, le ginocchia, il cuoio capelluto, la regione lombosacrale, le unghie.

Anche le mucose possono essere interessate dalla psoriasi. Soprattutto il glande, sotto  forma di chiazza unica o multiple, di colore rosso intenso, non desquamanti. Raro l’interessamento del cavo orale.

Alle forme cutanee talvolta si associa una artrite le cui caratteristiche la aggettivano e la qualificano in maniera specifica: l’artrite psoriasica (AP)

Appartiene al gruppo delle spondiloartriti sieronegative (fattore reumatoide negativo). Può manifestarsi in assenza di manifestazioni cutanee tipiche (in una percentuale inferiore all’1% nella popolazione generale) o essere preceduta dalla forma cutanea (percentuale variabile tra il 5 e il 7% secondo alcuni autori o sino al 20-30%, secondo altri).
Nel 75% dei casi la psoriasi precede l’artrite, nel 15% dei casi la segue (anche di anni e in questo caso si parla di AP sine psoriasi) mentre nel restante 10% compaiono contemporaneamente.

L’artrite psoriasica colpisce:

• le articolazioni periferiche,

• le entesi (sono le inserzioni calcaneari della fascia plantare e del tendine di Achille, le inserzioni nel piede dei tendini peronei e tibiali)

• le guaine tendinee (flessori delle dita delle mani e dei piedi, estensori del carpo),

• l’osso delle falangi, dei metacarpi e dei metatarsi,

• le articolazioni sacro-iliache,

• il rachide.

Generalmente inizia in modo lento e insidioso ma alcune volte esordisce in modo acuto con i segni tipici dell’artrite (articolazione calda, arrossata, gonfiore con dolore e limitazione funzionale).
Si distinguono, secondo la classificazione di Moll e Wright, cinque forme o subset:

• la forma asimmetrica, od oligo-monoarticolare asimmetrica, la più comune (70% dei casi) che colpisce soprattutto le articolazioni interfalangee distali (IFD), le interfalangee prossimali (IFP), le metacarpo-falangee. Interessa 1-3 articolazioni con fasi alterne di riacutizzazione, stabilizzazione e remissione. Spesso interessato il ginocchio (oppure i gomiti e le caviglie) insieme ad una o due articolazioni interfalangee. Le dita della mani e dei piedi possono assumere una forma a salsicciotto a causa di una dattilite (edema conseguente all’infiammazione peritendinea);

• la forma simmetrica, simile all’artrite reumatoide (15% dei casi) con interessamento simmetrico delle IFD delle mani e dei piedi, ma meno aggressiva e meno deformante;

• la forma distale, classica, a prevalente interessamento delle IFD (5% dei casi), ossia la prima articolazione che si trova nel dito risalendo dalla punta verso la mano. E’ una oligoartrite e si associa spesso all’onicopatia psoriasica. Si ritiene che tale forma rappresenti solo una forma d’esordio nell’evoluzione verso altri gruppi;

• la forma mutilante, poco frequente (5% dei casi) . Esordisce tra i 20 e 30 anni con interessamento soprattutto delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. E’ la più grave, progredisce per mesi e anni, interessa le piccole articolazioni delle mani e dei piedi ed è dolorosa. Si ritiene possa essere una complicazione delle forme più gravi, non perfettamente terapeutizzate. L’aspetto mutilante si osserva radiologicamente con osteolisi (riassorbimento e distruzione ossea) delle falangi distali mentre clinicamente si ha l’accorciamento delle dita delle mani “a cannocchiale”;

• la forma pelvi-spondilitica o assiale (5% dei casi), di solito asintomatica, per definirsi tale deve colpire in maniera prevalente la colonna vertebrale e/o le articolazioni sacro-iliache.

Esiste anche una forma che interessa le articolazioni della parete toracica anteriore, ma in questo caso si associa ad una forma di psoriasi pustolosa palmo-plantare.

L’artrite psoriasica di solito esordisce in maniera acuta con interessamento di una (mono) o poche (oligo) articolazioni ed ha un andamento cronico-intermittente. Nell’80% dei casi si associa ad interessamento psoriasico delle unghie.

Radiologicamente le alterazioni più caratteristiche, frequenti e distintive rispetto all’artrite reumatoide sono:

• maggior frequenza di interessamento delle IFD,

• asimmetria dell’interessamento articolare,

• assenza di osteoporosi iuxtaarticolare,

• eccesso dei fenomeni di proliferazione ossea,

• maggiore frequenza di anchilosi,

• fenomeni di riassorbimento osseo e di periostite su diafisi e metafisi delle falangi e ossa metacarpali e metatarsali,

• aspetto a “pencil in cup” nelle falangi dove è presente l’associazione di fenomeni erosivi all’estremità distale di una falange e proliferativi della parte prossimale della falange successiva.

Oltre alle articolazioni si possono avere:

• interessamento dei tendini con  entesiti e tenosinoviti, con dolori ai talloni (talalgia) e al tendine di Achille (achillodinia). Inizialmente si manifesta con fenomeni erosivi nell’osso adiacente alla sede dell’inserzione tendinea, seguita da una fase proliferativa con formazione di escrescenze ossee (speroni calcaneali). L’aspetto enteropatico può essere la maniera subdola di esordire della AP oppure può esserne l’aspetto prevalente.

• Più raramente: edema unilaterale di un arto, manifestazioni oculari (cheratocongiuntivite, iridocicliti, episclerite), insufficienza aortica, miopatia.

Oltre all’esame radiografico è utile l’ecotomografia articolare poiché permette di evidenziare:

• l’infiammazione della membrana sinoviale,

• la presenza di un aumento del liquido sinoviale,

• microerosioni e aumento della vascolarizzazione,

• infiammazione delle guaine tendinee, dei tendini e delle borse.

Nella diagnosi di artrite psoriasica è significativo/a:

• una storia personale di psoriasi cutanea (anche forme minime di poca attenzione quale ad esempio una intertrigine della piega interglutea,

• un eritema della zona ombelicale,

• dell’areola mammaria,

• del condotto uditivo,

• delle alterazioni della lamina ungueale

• una storia familiare di psoriasi,

• l’interessamento articolare e/o tendineo con oligoartrite asimmetrica, interessamento delle interfalangee distali, interessamento assiale, dattilite, entesiti,

• aumento degli indici di flogosi (VES, PCR),

• negatività del Fattore Reumatoide,

• ipergammaglobulinemia,

• aumento dell’uricemia, come espressione biochimica dell’attività delle lesioni cutanee. Talvolta questo dato, unito all’interessamento dell’artrite ad un alluce, ha erroneamente condotto alla diagnosi di gotta,

• associazione con alcuni antigeni HLA (HLA B27, Cw6, B13, B37, B57, DR7.

Nella diagnostica differenziale si prenderà in considerazione:

• nelle forme poliarticolari, l’artrite reumatoide;

• nella forma distale, l’osteoartrosi iterfalangea;

• nella forma oligoarticolare, altre spondiloartriti quali quella della sindrome di Reiter oppure forme che possono dare versamenti alle ginocchia (meniscopatie, condropatie, infettive, microcristalline), entesiti e tenosinoviti di origine meccanica o microtraumatica;

• nella forma assiale, la spondilite anchilosante idiopatica o secondaria (immagine radiologica della colonna vertebrale a canna di bambù)

Dal punto di vista laboratoristico si evidenzia un aumento dei parametri di flogosi (VES, PCR, alfa-2-globuline) mentre è assente il fattore reumatoide.
Il decorso dell’AP, nell’alternanza di fasi di benessere e di riacutizzazione, non tende ad essere particolarmente sfavorevole, a meno che non sussistano i seguenti fattori:

• presenza di alterazioni radiologiche,

• elevato numero di articolazioni tumefatte,

• risposta inadeguata alla terapia,

• manifestazioni cutanee diffuse,

• esordio in età giovanile,

• presenza di particolari antigeni di istocompatibilità (DR-4).

La terapia dell’artrite psoriasica si basa su:

• Antinfiammatori non-steroidei (FANS),

• Cortisonici,

• Antimalarici di sintesi,

• Immunosoppressori (ciclosporina, methotrexate),

• Leflunomide,

• Farmaci biologici (Infliximab, Etanercet, Adalimumab). Il nome di questi farmaci indica che essi sono ottenuti con le metodiche di biotecnologia molecolare. Sono potenti immunosoppressori e il loro uso è limitato ai pazienti che non hanno tratto beneficio da altre terapie o siano affetti da forme particolarmenteestese e gravi. Prima di iniziare questo tipo di terapia, occorre escludere la presenza di malattie infettive, tenendo anche conto di una pregressa tubercolosi.

Utile l’attività fisica nelle fasi non attive di malattia, al fine di mantenere una buona mobilità articolare e un adeguato tono muscolare.