LA DERMATITE ATOPICA

Dott. Luciano Schiazza
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Specialista in Leprologia e Dermatologia Tropicale
Via Cesarea, 17/4
16121 Genova
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INTRODUZIONE

La dermatite atopica (DA), detta anche eczema costituzionale, è una dermatite pruriginosa, a decorso cronico-recidivante, con caratteristiche cliniche e topografiche peculiari per ogni singola età; spesso, ma non obbligatoriamente, è associata ad alti livelli sierici di IgE, alla presenza di IgE specifiche verso aeroallergeni o allergeni alimentari e ad altre malattie atopiche (asma, rinite, congiuntivite). Infatti circa il 50% dei bambini con DA manifestano asma e/o rino-congiuntivite allergica entro i 7 anni.

La DA rappresenta l’ottava più comune malattia nella popolazione al di sotto dei 25 anni.

Con atopia, parola di origine greca che significa “strano”, “straniero”, si intende una particolare predisposizione a sviluppare ipersensibilità nei confronti di antigeni diversi tramite la produzione di eccessive quantità di IgE.

Il termine atopico venne coniato nel 1923 da Coca e Cooke per descrivere un gruppo di malattie “senza collocazione” (alfa = privativo, topos = luogo: fuori luogo), in relazione ad una inusuale associazione tra eczema, congiuntivite allergica e asma.

ETIOPATOGENESI

Si ritiene, attualmente, che la DA sia determinata dall’interazione di fattori genetici (predisponenti) (lo stato atopico appare ereditario ed il gene dell’atopia sembra situato sul cromosoma 6) e di fattori ambientali (scatenanti) .

I fattori genetici interverrebbero attraverso una sregolazione del sistema immunitario e una alterazione della barriera cutanea.

I fattori ambientali scatenanti sono molteplici:

  • la sudorazione (induce aumento del prurito)

  • la lana e le fibre sintetiche.

  • i solventi dei lipidi (saponi o detergenti)

  • i disinfettanti (ad es. il cloro nelle piscine)

  • il clima freddo, secco e ventoso

  • il clima caldo eccessivamente umido

  • i fattori emozionali

  • gli alimenti

  • gli aeroallergeni

  • gli allergeni da contatto

  • l’eccessiva esposizione solare.

  • le infezioni cutanee sistemiche (batteriche, virali, fungine)

  • infezioni sistemiche (batteriche e virali)

Naturalmente ogni paziente affetto da DA ha un proprio modo di rispondere agli stimoli ambientali: in taluni pazienti, per esempio, i raggi UV peggiorano la situazione mentre in altri essi possono essere un efficace metodo di trattamento.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza della DA è aumentata negli anni: dal 2-3% nel periodo 1930-60 al 10-15% o più sino ad oggi. Tale incremento sarebbe dovuto a:

  • una esposizione più intensa agli allergeni.

  • al ridotto od assente allattamento materno.

  • ad una maggiore attenzione di medici e genitori.

Il 75% dei soggetti predisposti manifestano la DA nel 1° anno di vita (in particolare tra il 3° e il 9° mese); entro i 5 anni di età hanno già manifestato la loro DA il 90% dei soggetti colpiti.

L’esordio della malattia avviene nel 60-70% dei casi prima dei 6 mesi, il 30-40% prima dei 3 mesi, il 3% dopo i 5 anni.

Non vi è significativa differenza tra i due sessi nella predisposizione a contrarre la malattia.

DIAGNOSI

Nella diagnosi della DA occorre tenere conto di segni clinici propri della malattia quali:

  • prurito e secchezza cutanea

  • lesioni da grattamento

  • lesioni infiammatorie: eritema, essudazione, edemi, desquamazione

  • papule-prurigo: papule eritematose, dure, spesso escoriate

  • lichenificazione.

Sarà quindi l’esame obiettivo delle lesioni cutanee e la storia personale e familiare del paziente definiti sulla base di criteri diagnostici cosiddetti maggiori e minori, a permettere la definizione di DA. A questi si aggiungerà l’eventuale individuazione dei fattori scatenanti medianti tests diagnostici.

La presenza di tre criteri maggiori e di tre minori sarebbe diagnostica.

Criteri clinici maggiori sono:

  • prurito. La sua presenza è necessaria alla diagnosi.

  • morfologia delle lesioni di tipo eczematoso.

  • distribuzione delle lesioni simmetrica  tipica

  • decorso cronico-recidivante

  • storia personale o familiare di atopia (asma, rinocongiuntivite allergica, dermatite atopica, orticaria da contatto) i

  • storia familiare di dermatite atopica nei parenti di primogrado.

I criteri clinici minori sono relativamente specifici per la DA e quindi non esclusivi della malattia. Tuttavia essi aiutano nel definire la diagnosi.

 

Alcuni di essi sono:

  • secchezza cutanea (xerosi)

  • precoce età di insorgenza (< 2 anni)

  • storia familiare di malattie atopiche

  • prurito dopo sudorazione

  • cheratosi pilare, ittiosi, accentuazione delle linee palmari

  • cheilite angolare (causata dall’umettamento delle labbra)

  • ragadi nella piega sottoauricolare

  • cute perioculare alonata (occhiaie).

  • pitiriasi alba

  • diradamento del terzo laterale del sopracciglio (segno di Hertoghe)

  • piegasottopalpebrale segno di Dennie-Morgan)

  • tendenza alle infezioni ricorrenti da Stafilococco

  • aumentata frequenza di verruche virali e mollusco contagioso

  • dermatite aspecifica delle mani e dei piedi

  • la lingua a carta geografica

DECORSO CLINICO

Il decorso clinico della DA si può quindi suddividere in quattro fasi:

  • la fase del lattante e della prima infanzia (sino a 2 anni).

  • la fase del bambino (da 2 a 10 anni).

  • la fase dell’adolescenza e della giovinezza.

  • la fase dell’adulto.

Attraverso tutte le fasi, la dermatite delle mani è un reperto frequente.

Aspetto clinico costante della dermatite atopica indipendentemente dall’età è la particolare secchezza della cute risparmiata dalle lesioni.Il sintomo cardine della dermatite atopica è comunque il prurito. Nel corso della giornata il prurito si presenta a crisi, scatenate da variazioni di temperatura ed umidità, da stimolazioni meccaniche e dal contatto con allergeni ed irritanti. Frequentemente le poussèes sono in rapporto allo stato emozionale per cui si accentuano quando il bambino è stanco o provato da eventi emotivi o quando viene contrariato e vuole ottenere qualche beneficio.Il grattamento reiterato aggrava la dermatite, favorisce l’impetiginizzazione delle lesioni e porta alla loro progressiva lichenificazione (ispessimento della pelle), fattori che in circolo vizioso concorrono a mantenere lo stimolo del prurito.

Fase del lattante o della prima infanzia (entro il 2° anno)

E’ quella di più frequente osservazione: inizia al 2°-3° mese, talvolta verso i 6 mesi per diventare silente tra il 18° e 24° mese di età.

La secchezza cutanea può essere presente alla nascita oppure svilupparsi nel periodo neonatale; spesso interessa tutta la superficie cutanea con l’eccezione dell’area del pannolino.

Le lesioni consistono essenzialmente in una associazione di eritema, essudazione e di croste in un classico eczema acuto. Il cuoio capelluto è spesso interessato da una dermatite squamo-crostosa pruriginosa.

E’ inusuale la lichenificazione nell’infanzia.

Le sedi tipiche sono:

  • il viso (soprattutto le superfici convesse, fronte e guance con tipico risparmio della zona centrofacciale - naso e regione peribuccale).

  • le pieghe antecubitali e poplitee

  • il tronco

  • la superficieestensoria delle braccia e delle gambe

  • le pieghe retro e sotto-auricolari

  • le regioni perineali e glutee.

Il volto è la sede più colpita mentre tronco e arti vengono interessati in un secondo tempo. Le lesioni si distribuiscono in maniera simmetrica su guance, zigomi e fronte e quasi costante è l’interessamento delle aree peri- e retro-auricolari e delle pieghe del collo. La dermatite può svilupparsi sulle regioni estensorie degli arti e il tronco.

E’ tipica di questa fase l’intenso prurito particolarmente al risveglio e all’addormentamento; tuttavia sotto i tre mesi di vita il paziente è ancora troppo immaturo per saper reagire al prurito col classico grattamento e così il prurito tende ad esprimersi con insonnia, irritabilità, agitazione, irrequietezza, facile piagnucolare.

L’evoluzione si realizza con fasi di remissione ed altre di recidive capricciose, spontanee o scatenate da una eruzione dentaria, da disturbi digestivi.

Fase del bambino in età prescolare e scolare (2-10 anni)

Inquesto periodo della vita la DA si attenua nella maggior parte dei pazienti.

Le lesioni, quando presenti, sono più secche e desquamanti e meno crostose, anch’esse tendenti alla recidiva: la cute diventa ispessita e le lesioni, se non trattate, cronicizzano. Il prurito è presente a tratti, a volte al risveglio, a volte senza un motivo plausibile e comunque nelle fasi di attività della malattia. Le escoriazione sono di comune osservazione.

Le più comuni localizzazioni sono le zone antecubitali e poplitee come pure i polsi, la nuca, le caviglie ed il viso.

Frequenti la cheilite e la dermatite perilabiale.

In questa fase la DA si manifesta anche con aspetti particolare quali:

  • pitiriasi alba, visibile soprattutto dopo l’estate in forma di chiazze ipocromiche.

  • cheratosi pilare o follicolare, cosiddetta pelle di gallina. Silocalizzaprevalentemente al tronco, alle natiche, sulla superficie esterna delle braccia e delle gambe.

  • dermatosi plantare giovanile o piede atopico, interessa l’alluce sulla superficie dorsale o varie aree della regione plantare.

  • dermatite papulosa giovanile. Soprattutto maschi, tra i 4 e 12 anni di età. Più frequente in primavera ed estate quando sono comuni le attività all’ aperto. E’ presente ai gomiti, alle ginocchia, sul dorso delle mani.

  • prurigo-strofulo. E’ una reazione granulomatosa alle punture di insetto o di altri parassiti.

Fase dell’adolescente e del giovane (dopo i dieci anni)

Nei pochi casi in cui la malattia supera la pubertà le lesioni tendono a circoscriversi ulteriormente con perdita della loro componente infiammatoria.

Il prurito è di solito circoscritto alle sedi colpite e si accentua in maniera episodica, spesso nei momenti di maggiore tensione emotiva.

In questa fascia d’età sono interessate soprattutto:

  • le pieghe

  • il dorso delle  mani e dei  piedi

  • la nuca

  • le regioni ano-genitali.

Fase dell’adulto

L’esordio nell’età adulta è insolito: nell’80% dei casi si tratta della persistenza di una DA del neonato.

Le sedi di predilezione sono le aree flessurali ed il viso, incluse la fronte e le regioni perioculari. Vi è spesso un interessamento del capo assai importante come pure quello, assai indicatore, dei capezzoli.

Le lesioni sono abitualmente più limitate che nel neonato e hanno tendenza, in particolare a livello delle pieghe, ad assumere un aspetto lichenificato, con una pelle grigiastra quadrettata, ispessita per il grattamento. Il viso è di solito interessato.

La secchezza cutanea è intensa; talora attorno al collo è presente un anello di cute di colore marrone.

EVOLUZIONE

>L’evoluzione naturale della DA è variabile, con alternanza di remissioni e riacutizzazioni. La prognosi di guarigione si ha entro i 2-3 anni nel 50% dei casi, il miglioramento entro i 10-14 anni nel 25% dei casi, la persistenza dei sintomi nell’età adulta nel restante 25%.

Sono fattori prognostici sfavorevoli:

  • a presenza nell’infanzia di una DA ad inizio più precoce e più severa

  • un’anamnesi familiare positiva per atopia

  • il sesso femminile

  • la localizzazione delle lesioni alle mani

  • la presenza di intensa e diffusa secchezza cutanea

  • l’associazione con asma e rinite.

Inoltre una DA che inizi dopo il secondo anno di vita tenderebbe ad avere una durata più lunga.

COMPLICAZIONI

La DA nel suo decorso può andare incontro a complicanze quali:

  • Infezioni

  • batteriche infettive.

  • virali: herpes simplex, verruche, mollusco contagioso.

  • ungine.

  • Dermatiti irritative o allergiche da contatto

  • Eritrodermia

TEST DIAGNOSTICI

L’individuazione dei fattori scatenanti può avvenire mediante l’uso di tests diagnostici quali:

  • Emocromo completo e conta eosinofili

  • Livelli sierici di IgE totali (Rist)

  • Rast.

  • Prick test.

  • Diete di eliminazione e scatenamento

  • Patch test con apteni

  • Patch test con aeroallergeni

  • Ricerca agenti infettivi

  • Biopsia cutanea. Solamente nei casi, in particolare dell’adulto, nei quali la diagnosi è incerta. I reperti istologici non sono specifici e sono quelli di una dermatite eczematosa.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Ampia è la diagnostica differenziale perla DA. Aiutano a differenziarla la localizzazione delle lesioni, i dati anamnestici della progressione della malattia, lo stato generale del bambino, l’anamnesi familiare. Occasionalmente è necessario ricorrere a tests o indagini istopatologiche.

Ricordiamo le malattie che possono rassomigliare alla DA:

  • Dermatite seborroica.

  • psoriasi.

  • scabbia.

  • acrodermatite enteropatica.

  • prurigo-strofulo

  • eczema disidrosico

  • dermatite erpetiforme

  • tinea corporis.

  • ittiosi volgare.

  • dermatite irritativa da contatto.

  • dermatite allergica da contatto.

  • dermatite papulosa giovanile

TERAPIA

La DA è una malattia cronica e pertanto lo scopo della terapia è quello sia di risolvere le fasi acute sia di prevenire le eventuali recidive. Occorrerà tenere conto dell’età del paziente, dell’intensità della sintomatologia, della percentuale di coinvolgimento della superficie cutanea.

Varie sono le possibilità terapeutiche topiche (ad es. cortisonici, tacrolimus, pimecrolimus) e sistemiche (ad es. antistaminici, corticosteroidi, ciclosporina). Altra promettente terapia è quella con gli UV a banda stretta.

Alla base comunque di ogni trattamento occorre:

  • ridurre il contatto con irritanti

  • ridurre l’esposizione agli allergeni

  • applicare con regolarità emollienti

  • controllare il prurito

  • eliminare l’eczema.

Al trattamento medico bisogna però accompagnare misure che possano permettere di controllarla.

L’idratazione dovrebbe essere una abitudine quotidiana, anche in condizione di apparente tranquillità della DA, poiché la cute secca è più predisposta al prurito ed alle screpolature con conseguente maggior rischio di infezione e susseguente perpetuazione dell’eczema.

Consigliabile tenere un diario della malattia, registrando quando vi sono delle esacerbazioni, ciò che è stato mangiato recentemente, quale sapone è stato usato, ecc.. Ciò può contribuire a identificare eventuali fattori scatenanti, creando così i presupposti per evitarli.

Comunque ecco alcuni consigli:

  • insegnare al bambino quali possono essere i fattori scatenanti e come evitarli

  • idratare la cute il più frequentemente possibile, compatibilmente con lo stato di secchezza cutanea

  • fargli il bagno nella vasca in acqua tiepida (mai calda), per cinque minuti circa

  • usare detergenti delicati, preferendo i sostituti del sapone

  • lavarlo delicatamente

  • dopo il bagno, asciugarlo tamponando (mai sfregando)

  • applicare entro tre minuti dal termine del bagno un idratante (consigliato dallo specialista)

  • evitare quelli che contengono profumi

  • tenere le unghie corte al bambino

  • per gli indumenti usare solo cotone al 100%,

  • se gli indumenti sono nuovi, lavarli prima di farli indossare dal bambino per renderli più morbidi, rimuovendo le etichette che possono irritare la pelle

  • evitare la lana o altro materiale ruvido nei vestiti e nelle coperte. Se indossiamo una maglia di lana, copriamo con un fazzoletto di cotone la zona della spalla dove il bimbo appoggia la testa

  • assicurarsi che la temperatura della stanza dove riposa il bambino non sia troppo calda,

  • se il bambino è allergico alla polvere o agli acari, usare coperture protettive per il guanciale ed il materasso e lavare federe e lenzuole frequentemente in acqua calda

  • tenere gli animali domestici lontano dalla stanza dove dorme il bambino

  • evitare che il bambino metta le dita nel naso, poiché esso è un ricettacolo particolarmente ricco di batteri nell’atopico e vi è il rischio che grattadosi il bambino infetti la cute