ONCOCERCOSI

(Craw-craw, Cegueira dos rios)

L’oncocercosi o oncocerchiasi è  una malattia cronica, lentamente progressiva, multisistemica (cute, linfatici,  linfonodi, occhi) causata da un verme nematode parassita, l’Onchocerca volvulus e diffusa dalla puntura di un dittero appartenente al genere Simulium.

E’ diffusa lungo i maggiori corsi d’acqua che attraversano oltre 30  paesi dell’Africa tropicale subsahariana, dal Senegal a ovest all’Etiopia ad est, sia in zone forestali sia nella savana (zona di transizione foresta-deserto in cui la vegetazione non dà luogo a volte chiuse poiché gli alberi o gli arbusti sono distanziati tra di loro ed il territorio è a prevalenza erboso).

Il motivo è legato all’agente vettore della malattia (Simulium), le cui larve si sviluppano solamente in acque limpide, lungo i corsi d’acqua riccamente ossigenati e scarsi di sostanze organiche, da cui la denominazione di “cecità dei fiumi” (river blindness) per indicare la relazione tra malattia a livello oculare e area abitata dal paziente.

L’oncocercosi è più comune negli uomini rispetto alle donne, (peraltro apprezzabile in età adulta) presumibilmente in relazione all’attività professionale (agricoltori, pescatori). Ciò è soprattutto evidente nella savana. Ha l’incidenza più bassa nella fascia d’età 0-10 anni, con un picco in soggetti di 20-30anni.

Circa il 95% di tutte le persone ammalate di oncorcercosi vive in Africa, con particolare riferimento alla Nigeria, Etiopia, Camerun, Repubblica Democratica del Congo.

L’infestazione iniziale avviene durante l’infanzia, senza che le persone manifestino segni di malattia per lunghi periodi di tempo.

Ecco perché oltre alle popolazioni che vivono nelle aree dove il parassita è diffuso, a rischio sono anche coloro che amano i viaggi avventura, i missionari ed i corpi di pace volontari che sono esposti per lunghi periodi di tempo (generalmente più di tre mesi). Colui che è stato esposto per un tempo sufficiente ad essere infettato, potrà manifestare i sintomi della malattia anni dopo aver lasciato la zona endemica.

AGENTE CAUSALE

La prima segnalazione dell’O. volvulus risale agli anni 1873-1875.
Questo nematode è filariforme, di colore biancastro opalino, con un corpo che si assottiglia alle due estremità, di cui l’estremità cefalica è leggermente allargata e l’estremità caudale appuntita. Le dimensioni del maschio adulto sono comprese tra 2 e 4 cm di lunghezza; la femmina è lunga sino 50 cm e sottilissima (al di sotto dei 400 micron).

Gli adulti vivono prevalentemente in noduli fibrosi localizzati nel connettivo sottocutaneo, il cui volume varia tra  l’equivalente di un pisello e quello di un uovo di piccione. La vita di un adulto dura in media di 10 anni.

La loro progenie (microfilarie), delle dimensioni di 250-360 micron, fuoriescono dai noduli e si diffondono nel connettivo sottocutaneo, in quantità progressivamente decrescente man mano che ci si allontana dal nodulo.
Sono esse il soggetto

infestante allorchè il vettore, tramite una puntura, le preleva dal soggetto ammalato per trasmetterle, sempre con una puntura, ad un soggetto sano.
L’O. volvulus parassita soltanto l’uomo e il gorilla, ma solo il primo manifesta la malattia.

AGENTE VETTORE

Il vettore della oncocercosi fu scoperto solo 50 anni dopo la scoperta dell’O. volvulus, in Sierra Leone: si trattava e si tratta di un dittero nematocero, appartenente alla famiglia dei  Simuliidae, genere Simulium. Il  genere Simulium comprende moltissime specie, presenti ovunque. Assomigliano a piccole mosche (2-5 mm), hanno forma tozza, il torace gibboso, sono di colore nero o grigio (da cui il nome di mosca nera “black fly”), con rostro e zampe corti ed ali piuttosto larghe con poche, caratteristiche nervature. Tali insetti vivono lungo i corsi d'acqua ed hanno un raggio d'azione di alcuni chilometri dal corso d'acqua.

Rifuggono dalle costruzioni (raramente si ritrovano dentro le abitazioni) mentre prediligono gli spazi aperti, in relazione ad una sensibilità nei confronti dell’umidità e della temperatura ambiatale.

La femmina deposita le uova di forma triangolare su piante e rocce bagnate dai torrenti dove l’acqua è ben areata.

Dalle uova si liberano larve vermiformi, di forma cilindrica, mobili che vivono esclusivamente nell’acqua corrente e che si fissano  alle piante o alle pietre del fondo per mezzo di una ventosa caudale. In seguito si trasformano in insetti adulti che emergono immediatamente dall’acqua.

Gli adulti maschi sono glicifagi (si nutrono del nettare dei fiori) mentre le femmine sono ematofaghe (si nutrono di sangue per ottenere l’apporto proteico necessario a permettere l’ovulazione) ed hanno un apparato buccale che assomiglia a quello dei flebotomi e sono quindi in grado di pungere l’uomo.

Attaccano di giorno, tarda primavera e prima estate, soprattutto al crepuscolo, in quel lasso di tempo successivo al tramonto quando ancora è presente una luminosità diffusa, e all’alba, particolarmente in giornate nuvolose senza vento, aiutate da una funzione visiva predominante sugli altri sensi. Sono insistenti e la loro puntura è dolorosa. Possono attaccare anche in sciami.

L’avvicinarsi di un temporale pare stimolare la loro attività trofica. Difficilmente si trovano all’interno delle abitazioni in quanto preferiscono gli  spazi aperti collegati a determinate condizioni di umidità e temperatura. In Africa il principale vettore è il S. damnosum; in Etiopia, Uganda, Tanzania e nelle Repubblica Democratica del  Congo è il S. neavei. Nelle Americhe invece i principali vettori sono il S. metallicum, il S. ochraceum ed il S. exiguum

A parte esposizione a mosche nere infette, un fattore di rischio significativo per l’infezione da O. volvulus in bambini che vivono in aree di endemicità possa essere l’oncocercosi materna durante il periodo gestazionale.

Questo non riferendosi alla trasmissione verticale ma piuttosto ad una stimolazione immunitaria nel feto verso la risposta Th2 all’infezione da O. volvulus, che, ad una esposizione successiva all’agente infettante, favorisca la tolleranza alla presenza del nematode e, paradossalmente, all’insorgere di manifestazioni dermatologiche più gravi.

CLINICA

Si distinguono due forme principali di oncocercosi, solitamente indicate come savana e foresta. Nelle aree della savana orientale l’oncocercosi si manifesta con un’alta prevalenza di cecità, mentre nelle foreste pluviali e sugli altopiani dell’africa orientale prevalgono i sintomi cutanei.
Queste differenze possono essere in relazione

• alla variabilità nei ceppi  del parassita e nella loro patogenicità,
• a differenze di vettori e alla loro propensione a pungere,
• ad alterate condizioni dell’ospite,
• alla possibili coinfezioni da parte di altri parassiti.

Occorre premettere che alcune persone non manifestano sintomi legati all'infezione da O. Volvulus, nonostante le larve migrino attraverso il corpo: ciò avviene poiché in questi casi non viene suscitata una risposta immunitaria.

Clinicamente le manifestazioni dell’oncocercosi si circoscrivono (presenti singolarmente o in contemporanea) a:

• eruzione cutanea (solitamente pruriginosa)
• noduli sottocutanei
• disturbi oculari

All’inizio l’oncocercosi si presenta con sintomi a carattere generale aspecifico: febbre, artralgie, orticaria localizzata al tronco ed al viso.

Tabella in cui si indicano i gradi di severità delle manifestazioni cliniche dell’Onconcercosi

Ma è sulla pelle che l’infestazione da Oncocerca volvulus  esprime le sue tipiche caratteristiche (oncodermatite), peraltro segnale d’esordio evidente della malattia.

Le manifestazioni cutanee sono raggruppate in cinque categorie:

1. prurito permanente (PI)

2. oncodermatite

3. atrofia della pelle (AS)

4. cute a pelle di leopardo (LS)

5. swoda

Si tratta di manifestazioni diverse e polimorfe, presenti su qualunque parte della superficie corporea, spesso dominate dal prurito, raramente assente, talvolta intermittente e lieve, più  spesso continuo, diffuso e intensissimo,  riconducibile sia alla migrazione delle microfilarie nel derma sia alla lisi dei vermi adulti e delle microfilarie. Si calcola che nel caso di una persona gravemente ammalata, 100.000 o più micro filarie muoiano ogni giorno. A questa sintomatologia si associa una eruzione cutanea maculo-papulare.

• Il prurito (PI) è quindi la più comune e precoce manifestazione dell’infestazione da Oncocerca volvulus. All’inizio può essere intermittente ma col passar del tempo diventa grave e continuo, particolarmente intenso, con evidenti segni cutanei quali escoriazioni, croste ed infezioni batteriche secondarie, al punto di compromettere in taluni casi il sonno e la capacità lavorativa.

Può essere l’unica manifestazione della malattia nei soggetti leggermente infestati. Può sorgere in qualunque parte del corpo, ma in Africa esso tende ad essere più comune nella parte bassa del tronco, nella regione pelvica, alle natiche ed alle cosce.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono per lo più dovute alla risposta infiammatoria che si sviluppa nei confronti delle microfilarie morte: ogni giorno, in una persona significativamente infetta, muoiono circa 100.000 o più microfilarie.

L’immunopatogenesi dell’oncocercosi mostra correlazione tra la quantità di parassita circolante e quadro clinico.

Un esempio è la swoda che si manifesta durante la fase di distruzione del parassita. E’ associata ad una risposta di ipersensibilità ritardata in pazienti con una piccola quantità di microfilarie. In contrasto individui con grande quantità di microfilarie mancano di una risposta immunologica attiva. Le citochine della classe Th2 (comprese IL-4 e IL-5) sembrano giocare un ruolo nella mediazione della risposta antifilaria. Quindi l’intensità della sintomatologia sarebbe inversamente proporzionale alla quantità di microfilarie, con similitudine alla lebbra e alla leishmaniosi in cui si ha una polarità di  malattia caratterizzata da un basso livello di  infestazione e intensa reazione sintomatica e dall’estremo opposto infestazione concentrata e scarsa risposta immunitaria.

Il primo segno obiettivo è l’alterata pigmentazione. L’iperpigmentazione appare con aree maculari geografiche, da alcuni mm a cm di diametro.

Dopo anni di ripetute esposizioni, il prurito si riduce e compaiono lesioni atrofiche e ipopigmentate (pelle a leopardo e a lucertola) e per ultimi compaiono noduli (oncocercomi) L’eccessivo grattamento può determinare sanguinamento, ulcerazione ed infezione secondaria propria del quadro che si osserva nella zona occidentale dell’Africa (craw-craw)

Dal punto di visto obiettivo sulle pelle osserveremo:

• Oncodermatite papulosa acuta (acute papular onchodermatits- APOD). Compare dopo una incubazione di 3-36 mesi e si può osservare anche a 6 mesi di età. E’ caratterizzata da un esantema papuloso non specifico, caratterizzato da elementi di forma tondeggiante di piccole dimensioni (1-3 mm di diametro) talvolta con desquamazione superficiale e/o apicale (craw-craw).  Possono comparire vescicole o pustole  alla loro sommità. La pelle è inoltre edematosa, facendo così scomparire le pieghe cutanee. Nell’oncocercosi africana si localizzano all’addome, fianchi, glutei, cosce e gambe (regione pretibiale). In Arabia e Yemen cosce e gambe sono le sedi tipiche. Nella forma americana sono interessati capo, volto, collo, spalle e torace. Il prurito è intensissimo (scabbia filarioide).

• Oncodermatite papulosa cronica (chronic papular onchodermatitis – CPOD) Anche in questo caso il prurito particolarmente grave: La dermatite si manifesta con maculo-papule: papule appiatite alla sommintà e macule iperpigmentate, localizzate alle spalle, alle natiche ed alle estremità, con o senza segni di escoriazioni.

• Oncodermatite lichenificata (lichenified onchodermatitis – LOD) E’ caratterizza da una lichenificazione diffusa, localizzate agli arti inferiori, con aspetti polimorfi: placche ipercheratosiche, iperpigmentate (colore marrone scuro), pruriginose, associate a linfoadenopatia. Le lesioni possono confluire tra di loro.

  Possono o meno essere presenti escoriazioni. Possono coesistere APOD o CPOD.

 

• Atrofia (ATR) Sarebbe la conseguenza di una elastolisi postinfiammatoria: infatti più a lungo persiste la risposta infiammatoria perivascolare alle microfilarie, maggiori sono le possibilità  che la risposta infiammatoria sia sostituita da fibrosi e atrofia.

  L’assottigliamento della pelle e la perdite del tessuto elastico ne compromettono lo spessore e la qualità che appare come la carta di sigaretta, invecchiata e rugosa. Si localizza tipicamente alle natiche ed alla parte inferiore del dorso.
  Se tale quadro si manifesta in un soggetto di età inferiore ai 50 anni, assume un significato importante nella classificazione della gravità della malattia. Le forme più gravi si osservano comunemente nella savana dove la quantità di microfilarie tende ad essere maggiore.

• Depigmentazione (DPM) Questo quadro clinico si manifesta nei pazienti più anziani, in oncodermatiti di lunga durata.

  Si localizza più frequentemente su entrambe le regioni pretibiali, in maniera simmetrica.

  Tuttavia si può anche osservare nella zona inguinale, su prominenze ossee, nella regione pettorale e nella parte inferiore dell’addome.

  Inizialmente le aree chiare sono puntiformi, ma col tempo tendono a raggrupparsi a formare aree di perdita incompleta di pigmento a cui sono associate isole di normale pigmentazione attorno al follicolo pilifero (aspetto a coriandoli). La perdita completa di pigmento conduce invece a manifestazioni simili alla vitiligine (chiazze depigmentate nel cui contesto coesistono aree normalmente pigmentate attorno ai follicoli). Col  tempo le macule possono confluire tra di loro interessando ampie zone sempre nella zona anteriore della gamba al di sotto del ginocchio: questo aspetto viene chiamato “cute a pelle di leopardo”.

• Pelle di lucertola (lizard skin) La pelle ha un aspetto secco, ittiosiforme a creare un mosaico che assomiglia alle squame della lucertola.

• Noduli (oncocercomi) E’ la forma cutanea tardiva di oncocercosi. Si tratta di noduli palpabili singoli o multipli, il cui strato esterno è costituito da tessuto fibroso cicatriziale, di dimensioni variabili comprese tra 0,5-5 cm di diametro (di solito 2-3 cm) ricoperti da cute sana, al cui interno si trovano una coppia di vermi adulti (ma possono essere 2-3 femmine e 1-2 maschi) raggomitolata.
  Gli oncocercosi sono mobili rispetto ai piani superficiali e profondi ed hanno consistenza parenchimatoso-dura. Non sono dolorosi anzi sono del tutto asintomatici e non tendono a suppurare, ulcerare e calcificare.
  Si localizzano  solitamente in corrispondenza delle prominenze ossee, con preferenza

• nell’oncocercosi africana per il cingolo pelvico (creste iliache anteriori superiori, trocanteri femorali, regione sacrococcigea),
• nell’oncocercosi americana (dove è talvolta chiamata “Robles disease”) al capo, al volto,  al collo ed alle scapole
• nella penisola arabica al cavo popliteo.

Si ritiene che per ogni nodulo palpabile ve ne siano almeno quattro che non lo sono. Il motivo di queste differenze di localizzazione probabilmente è legato alle differenti abitudini nel pungere dei simulidi e può anche giustificare la più alta incidenza di oncocercosi oculare nell’America Centrale. Si ritiene che alla formazione dei noduli contribuisca una proteina angiogenetica prodotta dalla femmina adulta.

• Linfoadenopatia Più comune nella forma foresta, è caratterizzata da linfonodi del diametro di 1 o più cm di diametro. Si manifesta alle stazioni ascellari, inguinali e caratteristicamente, femorali. Possono essere o meno dolenti o caldi. 

• Inguine pendulo o pendente o adenolinfocele (hanging groin – HG) L’inguine pendulo descrive una aspetto  dell’area inguinale in cui si creano delle pieghe di cute atrofica, inelastica. E’ una condizione grave, degenerativa che si osserva nei soggetti più anziani. Può essere mono o bilaterale. I linfonodi inguinali e femorali si ingrandiscono e fibrotizzano  progressivamente conducendo ad ostruzione dei linfatici. In concomitanza la progressiva distruzione delle fibre elastiche determina l’assottigliamento della pelle, che  tende a cadere verso il basso come le pieghe di un grembiale sotto il peso del tessuto  linfoedematoso. E’ più comune negli uomini.

• Linfedema (Lymphedema LYM) Si tratta di un edema a carico di un arto o dei genitali esterni.

  Quadri clinici particolari che si localizzano al viso e che si osservano in Messico e Guatemala sono:

• Il mal morado, che colpisce individui più anziani, si caratterizza per lo sviluppo sulle guance di papule e placche purpuree o viola con cute ispessita, da cui una caratteristica facies leonina simil-lebbrosa.
• L’erisipela de la costa, tipica dei soggetti più giovani, colpisce anch’esso le guance che appaiono arrossate come un erisipela e si accompagnano a febbre e malessere.

• Swoda. E’ una forma di oncodermatite cronica localizzata.  Il nome deriva dall’arabo aswad (nero), ed è stata descritta per la prima volta nello Yemen. Colpisce soprattutto adolescenti e giovani adulti. Si manifesta con intenso prurito che interessa un’area ben localizzata, di solito di un arto inferiore.

  Si osservano spesso papule, pustole, edema, ed iscurimento della pelle con ingrandimento dei linfonodi. Le microfilarie si trovano di solito solo nelle aree in cui sono presenti le lesioni ed in piccolo numero. Questi soggetti hanno un alto numero di  eosinofili nel sangue. Si ritiene che swoda sia un estremo dell’oncocercosi dermica dove la capacità del corpo di uccidere le microfilarie swoda che si manifesta durante la fase di distruzione del parassita.

  E’ associata ad una risposta di ipersensibilità ritardata in pazienti con una piccola quantità di microfilarie Quindi l’intensità della sintomatologia sarebbe inversamente proporzionale alla quantità di microfilarie, con similitudine alla lebbra e alla leishmaniosi in cui si ha una polarità di  malattia caratterizzata da un basso livello di  infestazione e intensa reazione sintomatica e dall’estremo opposto infestazione concentrata e scarsa risposta immunitaria.

  Si localizza di solito su di un solo  arto inferiore associata ad una attiva risposta di ipersensibilità ritardata. Molti pazienti sono viaggiatori o lavoratori  temporanei in aree non endemiche. Si caratterizza per papule lichenoidi, notevolmente iperpigmentate, asimmetriche (quasi sempre ad una gamba), accompagnate da intenso prurito. E’ tipica l’associazione con una linfoadenopatia inguinale e soprattutto femorale. I linfonodi regionali sono morbidi, non dolenti, ingrossati.

  Questi pazienti hanno una pelle scura, ispessita intensamente pruriginosa. Esiste anche una forma meno comune più generalizzata che interessa entrambi gli arti inferiori o  altre parti del corpo. I pazienti hanno sia ingrossamento focale o più  diffusa dei linfonodi. Lo skin snips non contiene di solito microfilarie.

  Swoda si osserva anche nell’Africa occidentale, in Etiopia, in Sudanm nel  Camerun, in Venezuela ed in Ecuador. In aree geografiche in cui l’oncodermatite è endemica, la manifestazione cutanea più comune è la CPOD seguita dalla DPM e ATR. Comunque spesso due o tre tipi di manifestazioni cutanee sono presenti contemporaneamente e può capitare che un aspetto cutaneo possa evolvere in un'altro aspetto cutaneo.

OCCHI

Gli occhi sono un’altra delle sedi favorite dalle micro filarie. La maggior parte dei problemi è dovuta all’infiammazione conseguente alla distruzione delle micro filarie ed al rilascio di antigeni vari che probabilmente innescano una reazione crociata con le strutture dell’occhio. La malattia oculare varia da moderata riduzione del visus a completa cecità.

L'oncocercosi è la seconda causa di cecità al mondo (dopo il tracoma) ed è comune nelle regioni a prevalenza di savana dell'Africa, nella forma di cheratite sclerosante mentre è meno comune nelle aree delle foreste pluviali, dove sono prevalenti manifestazioni corioretiniche ed è rara in America, dove sono la possibile causa è da ricercarsi nelle lesioni del segmento posteriore dell'occhio.

Ma se le manifestazioni cutanee sono una reazione solo agli antigeni dell’O. volvulus, gli effetti sull’occhio sono amplificati dalla contemporanea presenza degli antigeni  della Wolbachia.

Si ritiene che gli antigeni della Wolbachia rilasciati durante la morte delle micro filarie, sarebbero largamente responsabili dell’infiammazione corneale che può condurre ala cecità.

Le manifestazioni oculari dell’oncocercosi abbracciano un ampio spettro che va da deboli sintomi quali prurito, rossore, dolore, fotofobia, cheratite diffusa e visione offuscata a disturbi più gravi quali cicatrice corneale, cecità notturna, infiammazione intraoculare, glaucoma, riduzione del campo visivo ed infine cecità. Le manifestazioni oculari solitamente colpiscono entrambi gli occhi, nei suoi segmenti anteriore (cornea, iride, camera anteriore) e posteriore.

Caratteristica è la formazione di un velo che cresce sopra la cornea, iniziando normalmente da un lato e dal basso diversamente dal tracoma che inizia dal polo superiore per estendersi successivamente verso il basso.

L’interessamento del segmento anteriore è dovuto al continuo flusso di microfilarie vive o morte nell’occhio che causano danno con meccanismo infiammatorio.

Le conseguenze sono una cheratite punteggiata (piccole aree corneali opache “a fiocco di neve”) a cui, nei casi cronici, segue una cheratite sclerosante, che partendo dal margine della sclera induce opacità confluenti che possono oscurare importanti porzioni della cornea, oltre alla possibile lussazione del cristallino, il tutto a causa della formazione di tessuto fibrosclerosante. Le micro filarie possono essere osservate in questo caso con la lampada a fessura.

Le micro filarie morte possono anche causare una grave uveite anteriore  o iridociclite con formazione di sinechie, deformazione della pupilla, cataratta e glaucoma.

L’interessamento del segmento posteriore è conseguenza di meccanismi autoimmunitari: vi è il coinvolgimento della corioide  e della retina (corioretinite, con lesioni attorno al disco ottico o alla porzione più esterna della macula) con formazione di aree atrofiche e iperpigmentate dell’epitelio retinico,  e del nervo ottico con neurite ottica seguita da atrofia del nevo ottico e cecità.

Le manifestazioni al segmento posteriore possono coesistere con le lesioni al segmento anteriore. Le lesioni oculari sono assai frequenti nelle zone endemiche del Messico e del Guatemala.

Si ritiene, sulla base di esperimenti murini, che l’infiammazione corneale secondaria all’oncocercosi possa essere causata dalle endotossine prodotte dalla Wolbachia.

DIAGNOSI

Storicamente la procedura di scelta per la diagnosi definitiva di oncocercosi è la biopsia “skin snip”, che si basa sulla dimostrazione delle microfilarie vive.

Le sedi di prelievo variano a seconda se i pazienti siano africani o non. Nel primo caso si useranno frammenti cutanei prelevati bilateralmente dalle creste tibiali, dalle natiche e dalle creste iliache (6 biopsie forniscono la maggior sensibilità diagnostica), mentre in quelli non africani i frammenti saranno prelevati dal volto, scapole e natiche.

Come si esegue: dopo aver disinfettato la cute con alcol,  si inserisce un ago G25 subito al di sotto dell’epidermide, si solleva la cute e si taglia via con un bisturi posto tangenzialmente, un piccolo lembo di tessuto (3mm. di diametro, per un equivalente di 2 mg di tessuto).

Il prelievo non deve indurre  sanguinamento poiché la contaminazione col sangue renderebbe inutilizzabile il pezzo di cute.

I campioni vengono poi posti su vetrini a cui si aggiunge della soluzione normosalina fisiologica, e si lascia incubare a temperatura ambiente per 24 ore per permettere alle microfilarie di emergere. Ciò potrebbe però avvenire già dopo poche ore (2-4 ore).

L’osservazione al microscopio, ad un ingrandimento di 20x, permette di evidenziarle (l’aspetto è simile alle spirochete) e contarle. La conta è utile anche per la prognosi in quanto si è visto che un numero di microfilarie superiore a 100 per mg di cute è indice d’alto rischio di complicanze. I campioni negativi devono venir rivalutati periodicamente fino a 24 ore dall’esecuzione della biopsia.

La dimostrazione delle microfilarie è specifico al 100% per l’oncocerchiosi. Può essere poco sensibile nella fase latente o precoce della malattia per la piccola quantità di microfilarie.

Tuttavia lo “skin snip” ha dei limiti (occorre tempo perché il nematode maturi e rilasci un numero di micro filarie sufficienti ad essere osservate), soprattutto

• in aree endemiche,

• in pazienti con basso livello di infezione,

• nell’identificare il ritorno delle microfilarie nella cute dopo trattamento farmacologico.

Ecco allora l’utilizzo di altre metodiche che hanno dimostrato una maggiore sensibilità in pazienti con basso livello di infezione, quali la PCR (“polymerase chain reaction ”) su campioni prelevati sempre con la stessa tecnica “skin snip” (la PCR cerca il DNA del parassita,  amplificandone le sequenze ripetitive del DNA), l’ELISA, l’EIA.

Inoltre il ritorno delle micro filarie nella cute dopo trattamento farmacologico può essere identificato più precocemente con questi tests.

Sono stati anche sviluppati test rapidi basati sugli antigeni ricombinanti. In questi test si utilizzano campioni di siero nei quali possono essere evidenziati anticorpi, come l’immunoglobulina G4 (IgG4) nei confronti dell’antigene Ov16 dell’O. volvulus.

E’ stato anche sviluppato uno stick da usarsi su urine o lacrime che evidenzia l’antigene C27 dell’O. volvulus.
Le microfilarie possono spesso essere osservate direttamente nell’occhio utilizzando una lampada a fessura ed esaminando la cornea e la camera anteriore dell’occhio.
In caso di oncocercomi, il nodulo deve essere escisso chirurgicamente ed esaminato per la presenza di vermi adulti.

E’ importante ottenere dal paziente una dettagliata anamnesi dei viaggi in caso  di sospetto di oncocercosi. Coloro che hanno viaggiato in aree endemiche possono avere forme particolarmente gravi di malattia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnostica differenziale dell’oncocercosi, nelle sue varie espressioni, è varia e può comprendere:

• prurigo da punture di insetto

• scabbia

• lebbra

• lichen planus

• lichen sclerosus et atrophicus

• morfea

• pityriasi lichenoide

• miliaria rubra

• dermatite allergica da contatto

• dermatomicosi

• treponematosi

• Carenza di vitamina A

• lipomi

• fibromi

• cisti da cisticercosi

• nodi paraarticolari del pian

• linfoadenopatie infiammatori o tumorali

CICLO VITALE

Il parassita Onchocerca volvulus viene trasmesso attraverso la puntura di piccoli ditteri (moscerini) nematoceri ematofagi del genere Simulium (in Africa sembra prevalere Simulium damnosum, in America centrale Simulium ochraceum ed in Venezuela Simulium metallicum) le cui larve sono in grado di svilupparsi solamente in acqua corrente e ciò spiega perché la malattia è diffusa lungo le aree fluviali.

L’O. volvulus ha un ciclo  di vita che si compone di 5 stadi nel quale la mosca nera agisce come ospite obbligato intermedio. L’uomo è l’unico ospite definitivo.

L’infezione avviene quando la mosca nera, durante un pasto di sangue, rilascia nel circolo ematico larve di filarie al terzo stadio (stadio infettante). Esse migrano nel tessuto sottocutaneo (o nei gangli linfatici) e quelle che sopravvivono subiscono una muta la stadio L4 (quarto stadio larvale)  dove poi maturano (in 1-3 mesi) in vermi adulti: la femmina del nematode si racchiude permanentemente in una capsula fibrosa (tessuto cicatriziale) a formare noduli di volume variabile da quello di un pisello a quello di un uovo di piccione (oncocercomi (in media 3 cm di diametro). Questi oncocercomi contengono solitamente 2-3 femmine adulte ed 1-2 maschi adulti). I vermi adulti presenti nei noduli non sono direttamente pericolosi per il paziente. I maschi  adulti si muovono liberamente nella pelle e nel  sottocutaneo.

Le femmine misurano dai 33 ai 50 mm in lunghezza con un diametro di 270-400 μm, mentre i maschi misurano 19-42 mm con un diametro di 130-210 μm.

A distanza di 10-12 mesi dall’infezione iniziale, le femmine adulte iniziano a produrre microfilarie che escono dagli oncocercomi una alla volta e migrano nella cute o nei tessuti sottocutanei. I linfatici subedpidermici e la camera anteriore dell’occhio sono i più comuni siti di migrazione. Si ritrovano in centinaia in vicinanza degli adulti e in quantità progressivamente decrescenti a distanza maggiore. Possono sopravvivere sino ad una trentina di mesi.

Nei noduli sottocutanei una femmina è capace di produrre microfilarie per circa 9-11 anni, al ritmo di 1000 (anche 1300-1900) al giorno. La massima attività riproduttiva avviene nei primi 5 anni di vita riproduttiva dopodiché l’attività declina in maniera lineare. Microfilarie si possono ritrovare anche nel sangue (nel caso di infestazioni massicce), nel liquido cerebrospinale, nelle urine e negli organi interni. La loro attività principale comunque è limitata ai tessuti, con particolare affinità per gli occhi.

Normalmente trascorrono 15-18 mesi dall’inoculazione prima che compaiano le microfilarie.

Durante la vita adulta la femmina rilascia centinaia di migliaia di microfilarie.

Le microfilarie misurano  dai 220 ai 360 µm in lunghezza con un diametro di 5-9 µm. Hanno una vita media di 6 mesi-2 anni. diversamente dalla femmina adulta che persiste sino a 15 anni.

Si ritiene che siano necessari da 7 mesi a 3 anni per raggiungere un numero di microfilarie sufficiente per scatenare la sintomatologia.

Il ciclo dell’O. volvulus continua nel momento in cui la mosca nera durante un pasto di sangue su di una persona affetta da oncocercosi, ingerisce delle microfilarie le quali penetrano nell’intestino del moscerino e migrano nei muscoli toracici. La differenziazione di queste micro filarie nello stadio larvale L1 (primo stadio larvale) inizia nei muscoli entro 28 ore dal pasto di sangue. La prima muta produce larve L2 (secondo stadio larvale) entro 96 ore, seguita dalla seconda muta, che produce larve allo stadio L3 (terzo stadio larvale) in 6-7 giorni (stadio infettante).

Le larve migrano poi verso l’apparato buccale (migrano verso la parte cefalica del dittero ed emergono dal suo labbro inferiore -labium- in occasione dei pasti), pronte per essere inoculate in un nuovo ospite definitivo.

E’ stata dimostrata una relazione obbligata endosimbiontica tra il batterio Wolbachia e l’O. volvulus, tale per cui la Wolbachia è essenziale per la fertilità del nematode. La Wolbachia vive nell’endoderma della femmina di O. volvulus e in vari stadi del suo embrione intrauterino. Questa stretta relazione è stata confermata nel momento in cui la riduzione del numero di Wolbachia significava l’interruzione dell’embriogenesi nella femmina di Oncocerca.

PREVENZIONE

Le principali forme di controllo dell’oncocercosi si basano su misure atte a colpire il vettore della malattia ed il parassita. Nel primo caso si agirà contro gli stadi acquatici della mosca nera, nel secondo caso agendo contro le microfilarie.

L'uccisione delle larve della mosca nera rappresenta il punto cardine del programma internazionale di controllo dell'oncocerchiasi nell'Africa Occidentale. Utilizzando insetticidi biodegradabili, si tenta di eliminare le mosche rendendo i letti dei fiumi non adatti al loro habitat.

A livello personale, occorre sottolineare che nessun farmaco si è mostrato in grado di proteggere dall'infezione da O. volvulus. Comunque la somministrazione annuale od ogni sei mesi di ivermectina controlla efficacemente la malattia e può diminuire la trasmissione del parassita per cui la differenza tra profilassi e trattamento è soltanto semantica.

Poiché la mosca nera punge durante il giorno la miglior prevenzione è cercare di essere punti educando le persone ad evitare le aree infestate, ad utilizzare repellenti sulla pelle esposta, ad indossare abiti protettivi (camicie con le maniche lunghe e  pantaloni lunghi). Le zanzariere ed i repellenti rimangono essenziali.

La rimozione chirurgica di tutti gli oncocercomi accessibili riduce il numero di microfilarie nella cute e può ridurre la prevalenza di cecità.

TERAPIA

La terapia dell’oncocercosi ha lo scopo di prevenire le complicanze cutanee a lungo termine e la possibile cecità.

Il trattamento raccomandato è l’ivermectina, un lattone semisintetico macrociclico, che deve essere somministrato alla dose singola di 150ηg/kg ogni 6 mesi per tutta la durata della vita dei vermi adulti (oltre 10 anni, durata media della loro vita) e comunque sino a che sono evidenti manifestazioni cutanee od oculari.

Questa posologia è la conseguenza del fatto che l’ivermectina uccide le microfilarie ma non è in grado di eliminare i vermi adulti.

Non deve essere somministrato in gravidanza, alle madri che allattano neonati durante la prima settimana di vita, in bambini di età inferiore ai 5 anni, a persone in gravi condizioni cliniche generali.

Gli effetti collaterali sono lievi pur se possibili nell’1-10% dei casi, e sono rappresentati da edema e/o rash maculo papuloso.

Prima del trattamento con ivermectina occorre avere la certezza che la paziente non sia contemporaneamente affetta da Loa Loa, per il rischio di una reazione encefalitica fatale conseguente all’uso dell’ivermectina.

Promettente si sta dimostrando l’uso contemporaneo di un antibiotico della classe delle tetracicline, la doxiciclina, che sarebbe in grado di uccidere, indirettamente, i vermi adulti. Questo antibiotico infatti agirebbe colpendo e neutralizzando la Wolbachia, batterio indispensabile all’embriogenesi delle filarie: le femmine  di O. volvulus, mancando di questo batterio, non sarebbero più in grado di produrre micro filarie.

Il trattamento con ivermectina andrebbe somministrato alcuni giorni prima della doxiciclina. Il dosaggio della doxiciclina è di 100-200 mg PO al giorno per 6 settimane.

Tale terapia sarebbe in grado di uccidere in sei settimane più del 60% di femmine adulte e di sterilizzare dall’80 al 90% delle femmine 20 mesi dopo il trattamento.

La dietilcarbamazina (DEC) non viene più utilizzata a causa della nefrotossicità oltre ad una reazione che può portare a un collasso cardiocircolatorio, oltre ad accelerare l'insorgenza della cecità nei pazienti con un livello massiccio di infestazione. Anche la suramina è stata abbandonata per le possibili tossicità sistemiche.

Per quanto riguarda gli oncocercomi, è indicata l’eliminazione per via chirurgica. Difficilmente però tale indirizzo terapeutico può essere applicato come terapia di routine: viene consigliata nel caso di noduli presenti a livello del collo e del capo, vista il significativo ruolo svolto da tali lesioni nelle complicanze oculari.